Deutschland - Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
Ansprüche auf Leistungen im Pflegefall: Die gesetzliche Pflegeversicherung bezahlt pflegebedürftigen Menschen auf Antrag Pflegeleistungen bzw. pflegebedingte Aufwendungen.
In welchen Situationen habe ich Anspruch auf Leistungen?
Die gesetzliche Pflegeversicherung bezahlt pflegebedürftigen Menschen auf Antrag Pflegeleistungen bzw. pflegebedingte Aufwendungen.
Alle gesetzlich oder privat Krankenversicherten sind entsprechend in der gesetzlichen oder der privaten Pflegepflichtversicherung pflichtversichert.
Anspruchsvoraussetzungen
Leistungen der Pflegeversicherung (SPV) bekommt nur, wer mindestens zwei Jahre lang Beiträge bezahlt hat oder mindestens zwei Jahre lang familienversichert war (Wartezeit) und pflegebedürftig ist.
Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.
Welche Ansprüche habe ich und wo kann ich die Leistungen beantragen?
Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Bei privat Versicherten beauftragt das private Versicherungsunternehmen Gutachter des Medizinischen Dienstes von MEDICPROOF.
Gutachter (Pflegefachkräfte/Ärzte) besuchen dazu den/die Antragsteller/in und prüfen im Rahmen der Begutachtung die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den sechs Lebensbereichen: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Für jedes Kriterium in den genannten sechs Lebensbereichen wird der Grad der Selbstständigkeit, anhand eines Punktwerts ermittelt. Am Ende fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen, der für einen der fünf Pflegegrade steht:
- ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn die erforderliche Gesamtpunktzahl nicht erreicht wird. Der Medizinische Bund konkretisiert die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen in den Begutachtungs-Richtlinien.
Gerade ältere Menschen wollen sich vor Fremden gerne „von ihrer besten Seite zeigen“ und stellen sich deshalb in der Begutachtungssituation als selbstständiger dar, als sie es sind. Für den Gutachter und seine Einschätzung und gutachterlichen Wertung ist es daher wichtig, dass bei der Begutachtung die Pflegeperson (z.B. der Ehepartner) oder die zuständige Pflegekraft (z.B. ambulanter Pflegedienst) anwesend sind und Auskunft geben können.
Pflegeleistungen aus der Sozialhilfe: Wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und daher der Hilfe durch andere bedarf, hat Anspruch auf „Hilfe zur Pflege“, soweit sie zugleich finanziell bedürftig sind und keine gleichartigen Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften (insbesondere nach dem SGB XI) erhalten. Diese wird aber nur geleistet, wenn der Pflegebedürftige die Pflegeleistungen weder selbst tragen kann noch sie von anderen – z.B. der Pflegeversicherung – erhält.
Daneben übernimmt die Pflegeversicherung für pflegende Angehörige und sonstige nicht erwerbsmäßig Pflegende unter bestimmten Voraussetzungen die Rentenversicherungsbeiträge, Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und weitere Unterstützungsleistungen wie Beratung oder kostenlose Schulungskurse. Pflegepersonen sind unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei in der Unfallversicherung versichert.
Sachleistungen:
Die Pflegeversicherung bezahlt je nach Pflegegrad des Antragstellers bis zur Höhe der festgesetzten Sachleistungsbeträge:
- ambulante Pflegedienste, Einzelpflegekräfte oder ambulante Betreuungsdienste, die den Pflegebedürftigen zu Hause pflegen und betreuen sowie im Haushalt unterstützen
- teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege sowie vollstationäre Pflege.
Die Unterstützung richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit.
Bei Bedarf bekommen die Antragssteller/innen bei häuslicher Pflege Pflegehilfsmittel (z. B. Einmalhandschuhe oder ein Pflegebett) oder Maßnahmen zur pflegegerechten Verbesserung des Wohnumfeldes (wie bspw. Umbauten in der Wohnung) bezahlt oder bezuschusst.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden so lange wie die Voraussetzungen vorliegen bezahlt. Verschlechtert sich der Zustand des/der Pflegebedürftigen, kann beim Medizinischen Dienst eine Überprüfung des Pflegegrades beantragt werden.
Pflegeleistungen aus der Sozialhilfe: Die Leistungen der Hilfe zur Pflege entsprechen weitestgehend den Leistungsarten der gesetzlichen Pflegeversicherung, sind aber in der Höhe nicht begrenzt. Sie sind im Falle der finanziellen Bedürftigkeit bedarfsdeckend zu erbringen.
Geldleistungen:
Die Versicherten dürfen zwischen Geld- und Sachleistungen wählen: Statt in ein Heim zu ziehen oder die Pflegesachleistung zur Bezahlung des Pflegedienstes zu nutzen, können die pflegebedürftige Person oder ihre Angehörigen die Pflege auch selbst organisieren. Dann zahlt die Pflegekasse ein Pflegegeld.
Wer möchte, kann die von der Versicherung vermittelten und bezahlten Pflegedienste und -hilfen auch nur teilweise in Anspruch nehmen und einen Teil der Pflege selbst organisieren. Dafür zahlt die Pflegekasse neben den anteiligen Pflegesachleistungen ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung).
Wer Pflegesachleistungen oder Pflegegeld für die häusliche Pflege bezieht, hat (ab Pflegegrad 2) daneben Anspruch auf Tages-/Nachtpflege in einer Einrichtung.
Für zusätzliche private Pflegeversicherungen kann man einen staatlichen Zuschuss von jährlich bis zu 60 EUR bekommen, wenn die Zusatzversicherung bestimmten gesetzlichen Vorgaben entspricht.
Pflegeleistungen aus der Sozialhilfe: Das Pflegegeld der Hilfe zur Pflege entspricht in der Höhe dem Pflegegeld der sozialen Pflegeversicherung.
Antragsformulare
Wer bei einer gesetzlichen Krankenkasse krankenversichert ist, hat dort automatisch auch eine Pflegeversicherung.
Die Pflegeversicherung ist organisatorisch in den Krankenkassen angesiedelt. Jeder Krankenkasse ist eine Pflegekasse angeschlossen. Dort beantragen die Versicherten die Unterstützung aus der Pflegeversicherung. Die Pflegekassen haben hierzu Antragsformulare entwickelt, die oft auch im Internet abrufbar sind; der Antrag kann aber auch formlos erfolgen.
Privat Versicherte müssen bei ihrer Krankenversicherung eine private Pflegepflichtversicherung abschließen. Die privaten Versicherungsunternehmen bieten außerdem freiwillige Pflegezusatzversicherungen an. Hier gibt es sehr viele verschiedene Angebote zu unterschiedlichen Bedingungen und Preisen.
Seit 2013 gibt es zudem die Möglichkeit, eine staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung abzuschließen. An diese geförderte Form der Pflegevorsorge sind bestimmte gesetzliche Bedingungen geknüpft. Beispielsweise sind Gesundheitsprüfungen ausgeschlossen, ein Versicherer darf niemanden, der bislang noch nicht pflegebedürftig gewesen ist, wegen Vorerkrankungen oder seinem Alter ablehnen.
Ihre Rechte
Veröffentlichungen der Europäischen Kommission:
Weitere Informationen
Nähere Auskunft und Beratung erhalten Sie bei Ihrer Kranken- bzw. Pflegekasse und bei den Pflegeberatungsstellen der Landkreise, Städte und Gemeinden. Eine Liste der gesetzlichen Krankenkassen und viele weitere Informationen zum Thema finden Sie unter http://www.gkv-spitzenverband.de/ auf den Seiten des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.
Wenn Sie außer in Deutschland noch in einem oder mehreren anderen Ländern sozialversichert sind, fragen Sie nach den Auswirkungen auf die Krankenversicherung:
GKV Spitzenverband,
Abteilung Deutsche Verbindungsstelle
Krankenversicherung - Ausland (DVKA)
Pennefeldsweg 12 c
53177 Bonn
Tel.: +49 228 95300
http://www.dvka.de
Das Bundesministerium für Gesundheit finden Sie unter http://www.bmg.bund.de