Droits à des prestations en cas de situation de dépendance : l'assurance publique de dépendance verse des prestations aux personnes dépendantes sur demande ou couvre les frais liés aux soins.

Dans quelle situation pouvez-vous bénéficier de ces prestations?

L'assurance publique de dépendance verse des prestations aux personnes dépendantes sur demande ou couvre les frais liés aux soins.

Toute personne affiliée à un régime d'assurance maladie obligatoire public ou privé est automatiquement couverte en cas de dépendance.

Quelles sont les conditions à remplir?

Vous ne pouvez percevoir des prestations d'assurance de dépendance (Leistungen der Pflegeversicherung –SPV) que si vous cotisez au régime d'assurance ou êtes assuré dans le cadre de l’assurance familiale depuis au moins 2 ans (période de cotisation minimale) et que vous êtes dépendant.

Est considérée dépendante au sens de la loi toute personne dont l’autonomie ou les capacités sont entravées par des dégradations de la santé, nécessitant donc l’aide d’autres personnes. Il doit s’agir de personnes qui n’arrivent pas à compenser ou à surmonter seules un handicap physique, cognitif ou psychique ou les dégradations ou besoins liés à leur état de santé. La dépendance doit être d’une durée illimitée ou d’une période prévue d'au moins 6 mois et répondre au moins aux degrés de gravité établis dans le par. 15 du code social allemand (SGB) XI.

Quels sont vos droits et comment les faire valoir?

Les caisses d’assurance soins demandent aux services médicaux (MD)ou à d’autres experts indépendants d’examiner si les conditions de besoin de soins sont remplies et d’établir le degré des soins. Pour les personnes affiliées à une assurance privée, la société d’assurance privée désigne des experts des services médicaux du MEDICPROOF.

Les experts (professionnels des soins/médecins) rendent ensuite visite aux demandeurs et vérifient dans le cadre de l’évaluation la dégradation de l’autonomie ou des capacités dues à l’état de santé de la personne dans six domaines de la vie: mobilité, capacités cognitives et de communication, modèles de comportement et troubles psychiques, autosuffisance, maîtrise et gestion indépendante des exigences et des contraintes liées à la maladie ou au traitement, organisation de la vie quotidienne et des contacts sociaux.

Pour chaque critère des domaines de la vie susmentionnés, le degré d’autonomie est établi à l’aide d’un système de points. À la fin, le total des points additionnés aux différents coefficients correspond à l’un des cinq degrés de soin :

1. de 12,5 jusqu’à 27 points, degré de soin 1: petite dégradation de l’autonomie ou des capacités ;
2. de 27 à 47,5 points, degré de soin 2: dégradation considérable de l’autonomie ou des capacités ;
3. de 47,5 à 70 points, degré de soin 3: dégradation grave de l’autonomie ou des capacités ;
4. de 70 à 90 points, degré de soin 4: dégradation très grave de l’autonomie ou des capacités ;
5. de 90 à 100 points, degré de soin 5: dégradation très grave de l’autonomie ou des capacités avec des exigences particulières en ce qui concerne la dispensation des soins.

Les personnes dépendantes avec une configuration particulière de leurs besoins consistant à une assistance particulièrement et extraordinairement élevée ainsi qu’à des exigences particulières en termes de soins peuvent se voir attribuer le degré de soin 5 pour des raisons liées à la dispensation de soins spéciaux, même si le nombre de points nécessaires n’est pas atteint. La Fédération médicale concrétise les conditions qui se basent sur des soins spéciaux pour les configurations de besoins de ce type dans les directives de l’évaluation.

Les personnes âgées souhaitent « se montrer sous leur meilleur jour » lors de l’évaluation et cherchent donc à avoir l'air autonome auprès des services médicaux. Il est donc important pour l’expert, son évaluation et son avis d’expert que la personne soignante (p.ex. le conjoint) ou le personnel soignant compétent (p.ex. soins ambulants) soient présents lors de l’évaluation pour qu’ils puissent donner des informations.

Prestations de l’assistance sociale : une personne dont l’autonomie ou les capacités sont dégradées en raison de leur état de santé et qui nécessite donc l’aide d’autres personnes peut prétendre à « l’aide pour soins », dans la mesure où ils sont également dans une situation de besoin financier et ne bénéficient pas de prestations de même nature en vertu d'autres dispositions légales (en particulier le SGB XI). Celle-ci est n’est cependant accordée que lorsque la personne dépendante ne peut ni assumer seule les prestations de soins ni obtenir l’aide d’une autre structure telle que l’assurance dépendance.

De plus, le régime de l’assurance dépendance prévoit, pour les membres de la famille assurant les soins et pour d’autres soignants informels, dans des conditions précises, le versement de cotisations au régime de l'assurance vieillesse, des cotisations de l'assurance chômage ainsi que d'autres prestations d’aide, comme des conseils ou des cours de formation gratuits ou des possibilités de remplacement et des soins de substitution. Les personnes soignantes sont assurées sans verser de cotisations au régime de l’assurance accident sous certaines conditions.

Les prestations en nature sont les suivantes:

Le montant de l'assurance dépendance est déterminé en fonction du degré de soin du demandeur, le plafond établi correspondant aux montants des prestations en nature fixés :

• services d'ambulance, d'aide individuelle ou de soins ambulatoires qui fournissent des soins aux personnes dépendantes à domicile et de l'aide pour les tâches domestiques ;
• soins semi-stationnaires et soins de courte durée ainsi que soins entièrement stationnaires.

Le montant de l'aide est déterminé en fonction du niveau de dépendance.

En cas de besoin, dans le cas des soins à domicile, le demandeur peut bénéficier de l'installation d'équipements médicalisés (par exemple, gants jetables ou lit médicalisé) ou de mesures pour améliorer son cadre de vie en termes de soins (comme la prise en charge ou le subventionnement du coût de transformations dans le lieu d'habitation).

Les prestations de l'assurance dépendance sont versées aussi longtemps que les conditions sont réunies. Si l'état de la personne dépendante s'aggrave, il est possible de demander au service médical d'effectuer une révision de l'évaluation du degré de soin.

Prestations de soins de l'aide sociale : les prestations de l'aide aux soins correspondent dans une large mesure aux types de prestations de l'assurance de soins légale, mais ne sont pas limitées dans leur montant. En cas de situation de besoin financier, elles doivent être fournies de manière à couvrir les besoins.

Les prestations en espèces sont les suivantes:

Les personnes assurées doivent choisir entre les prestations en nature et les prestations en espèces. Au lieu de vivre dans un foyer ou d'utiliser la prestation de soins en nature pour payer le service de soins, la personne dépendante ou sa famille peut prendre elle-même en charge les soins. La caisse d’assurance dépendance verse ensuite une allocation de dépendance.

Les personnes qui le souhaitent peuvent avoir seulement partiellement recours aux services et aides de soins proposés et payés par l'assurance, et prendre en charge une partie des soins. Dans ce cas, la caisse d’assurance dépendance, outre les prestations de soins en nature partielles, verse une allocation de dépendance proportionnelle (prestation combinée).

Toute personne bénéficiant de prestations de soins en nature ou en espèces pour les soins domestiques a également droit (à partir du degré de soin 2) à des soins de jour/nuit dans un établissement.

Il est possible de recevoir un complément annuel de 60 EUR maximum de la part de l’État pour les assurances dépendance privées complémentaires si l’assurance complémentaire répond à certaines exigences légales.

Prestations de soins de l'aide sociale : le montant de l'allocation de soins de l'aide aux soins correspond à l'allocation de soins de l'assurance de soins sociale.

Les formulaires à remplir

Toute personne étant assurée auprès d'une caisse d'assurance maladie publique peut bénéficier automatiquement d'une assurance en cas de dépendance.

L’assurance de dépendance relève des caisses d’assurance maladie du point de vue organisationnel. Chaque caisse d'assurance maladie est liée à une caisse de soin. C’est là où les assurés peuvent demander l’aide de l’assurance dépendance. Les caisses de soin ont développé des formulaires de demande qui sont souvent disponibles sur internet. La demande peut se faire même sans formulaire.

Les personnes souscrivant à des assurances privées doivent en plus cotiser à une assurance dépendance obligatoire auprès de leur assurance maladie. Les compagnies d'assurance privées proposent par ailleurs des assurances dépendance facultatives en supplément. De nombreuses offres sont disponibles ici avec des conditions et prix variés.

Depuis 2013, il existe également la possibilité de souscrire à une assurance dépendance subventionnée par l’État. Certaines conditions légales sont attachées à cette forme subventionnée d’assurance. Par exemple, les examens médicaux sont exclus, un assureur ne peut pas refuser une personne qui n’a jamais été dépendante à cause d’une maladie ou de son âge.

Vos droits

Publications de la Commission européenne:

•  http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=849&langId=fr

Qui contacter?

Vous pouvez obtenir des informations détaillées et des conseils de la part de votre caisse d'assurance maladie ou de votre caisse d’assurance de soin et des centres de conseil en soins infirmiers des circonscriptions, villes et municipalités. Consultez le site de la Fédération nationale des caisses d’assurance maladie en Allemagne ( http://www.gkv-spitzenverband.de/) pour connaître la liste des assurances maladie publiques et de nombreuses autres informations relatives à ce sujet.

Si vous êtes affilié à un régime de sécurité sociale dans un ou plusieurs pays autres que l'Allemagne, informez-vous des conséquences et de la compatibilité avec l'assurance maladie:

GKV (fédération nationale des caisses d'assurance maladie en Allemagne)
Organisme allemand de liaison assurance maladie - Étranger (DVKA)
Pennefeldsweg 12 c
53177 Bonn
Tél. +49 228 95300
 http://www.dvka.de

Consultez également le site du ministère fédéral de la santé:  http://www.bmg.bund.de.