Ce chapitre vous informe sur les éléments à connaître pour prétendre aux soins de santé en France.

Si vous avez travaillé et payé des cotisations sociales dans un autre pays de l’Union européenne, votre période de travail et les cotisations que vous avez versées peuvent être prises en compte lors du calcul du montant de votre allocation en France.

Dans quelle situation puis-je en bénéficier?

L’assurance maladie assure le service des prestations en nature (remboursement des soins de santé) pour les assurés et leurs ayants droit.

Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, paramédicaux et les frais de pharmacie, d’appareillage et d’hospitalisation.

Peuvent bénéficier de ces prestations :

• l’assuré lui-même;
• ses ayants droit mineurs.

Quelles conditions dois-je remplir?

Le droit à ces prestations est subordonné :

• soit à l’exercice d’une activité professionnelle;
• soit à la résidence stable et régulière en France.

À quoi ai-je droit et comment le demander?

Soins sans hospitalisation

Chaque patient de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant qui l’orientera dans son parcours de soins et qui coordonnera le dossier médical personnel.

Tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médecin traitant seront remboursés au taux normal, car l’intéressé est dans le parcours de soins coordonnés.

En principe, une certaine fraction de la dépense reste à la charge de l’assuré : il s’agit du ticket modérateur. Celui-ci sera plus élevé si le patient se trouve hors du parcours de soins. De plus, une participation forfaitaire de 1 € non remboursée est demandée pour toute consultation ou tout acte réalisé par un médecin, pour les examens radiologiques et les analyses de laboratoire.

Dans le cas d’un médecin traitant généraliste, le remboursement des consultations est le suivant :

* En fonction du secteur d’activité du médecin, le remboursement peut être différent :

• le médecin en secteur 1 adhère entièrement à la convention et respecte les tarifs négociés avec l’assurance maladie;
• le médecin conventionné adhérent à l’Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée) pratique des dépassements modérés : en signant ce contrat, il s’est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de ses patients;
• le médecin en secteur 2 fixe librement ses honoraires.

Pour plus d’informations sur les montants remboursés, consultez la page dédiée du site de l’assurance maladie.

Médicaments

Les médicaments sont délivrés sur prescription médicale. Pour être pris en charge, ils doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux.

Le taux de remboursement des médicaments varie en fonction de leur utilité :

• 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux;
• 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important;
• 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré;
• 15 % pour les médicaments à service médical faible.

Soins avec hospitalisation

La sécurité sociale participe aux frais entraînés par l’hospitalisation de l’assuré ou de ses ayants droit. Cette prise en charge comprend l’ensemble des prestations assurées par l’hôpital :

• honoraires médicaux et chirurgicaux correspondant aux actes pratiqués durant le séjour;
• médicaments;
• examens;
• interventions.

En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 80 %. Dans certains cas, la prise en charge est égale à 100 % (dès le début pour certains assurés et à partir du 31^e jour d’hospitalisation pour tous).

Sauf exonération, l’assuré doit régler un forfait journalier hospitalier d’un montant de 20 € par journée d’hospitalisation (15 € en service psychiatrique).

Pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, un forfait de 24 € est facturé au patient.

Certains établissements peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par l’assurance maladie. Tout frais supplémentaire lié au confort personnel (par exemple, séjour en chambre individuelle) n’est pas non plus pris en charge.

Plus d’informations sur l’hospitalisation sur le site de l’assurance maladie.

Pour un passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation, un Forfait Patient Urgences (FPU) de 19,61 € est applicable (réduit à 8,49 € ou supprimé dans certains cas).

Glossaire

• Parcours de soins coordonnés : L’assuré choisit un médecin traitant (généraliste ou spécialiste). C’est ce dernier qu’il consulte pour tout problème de santé et qui peut, si besoin, l’adresser à un spécialiste ou prescrire une hospitalisation. L’assuré qui ne déclare pas de médecin traitant ou ne s’adresse pas en priorité à lui pour être soigné est hors du parcours de soin coordonnés et donc moins bien remboursé. La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire pour les moins de 16 ans.
• Ticket modérateur : Partie du tarif légal de consultation qui reste à charge de l’assuré.

Connaître vos droits

Les liens ci-dessous permettent de vous renseigner sur vos droits. Ces sites ne dépendent pas de la Commission européenne et ne représentent donc pas le point de vue de cette dernière :

• Pour se renseigner sur les tarifs et remboursements pratiqués par les professionnels de santé et les hôpitaux, consulter l’annuaire de l’assurance maladie.
• Plus d’infos sur les tarifs de remboursement sur le site de l’assurance maladie.
• Page du Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss) consacrée à l’assurance maladie en France.

Publication de la Commission et sites web :

• Prestations de sécurité sociale: vos droits à l’étranger en tant que citoyen européen

Qui contacter?

• Contacter en ligne l’assurance maladie ou trouver la CPAM proche de chez vous sur la page dédiée du site de l’assurance maladie.