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Allemagne - Les prestations en nature de l'assurance maladie en cas de maladie

Dans quelle situation pouvez-vous prétendre à ces prestations?

Les prestations de l’assurance maladie publique (GKV) sont normalement apportées en espèces ou en nature. Les personnes assurées par la GKV peuvent consulter un médecin sur présentation de leur carte d’assuré. Ils reçoivent normalement le traitement médical nécessaire ainsi que les médicaments, remèdes et moyens auxiliaires en nature.

Quelles sont les conditions à remplir?

Les prestations de l’assurance maladie publique (GKV) sont normalement apportées en espèces ou en nature. Les personnes assurées par la GKV peuvent consulter un médecin sur présentation de leur carte d’assuré. Ils reçoivent normalement le traitement médical nécessaire ainsi que les médicaments, remèdes et moyens auxiliaires en nature.

Quels sont vos droits et comment les faire valoir?

Actuellement, les prestations de la caisse de l’assurance maladie publique comprennent entre autres :

Les dépistages pour la détection précoce de maladies:

  • Examens médicaux pour enfants et jeunes (actuellement 10 examens à des intervalles donnés jusqu'à l'âge de 6 ans, ainsi qu’un examen entre 13 et 14 ans).
  • Des examens réguliers pour la détection précoce du cancer du col de l’utérus et de maladies cancéreuses chez les femmes à partir de 20 ans ; à partir de 30 ans, examen de détection précoce du cancer du sein supplémentaire.
  • Tous les deux ans, un examen médical de détection précoce des maladies cardio-vasculaires et rénales, ainsi que du diabète sucré, dès 35 ans, pour les hommes et les femmes (check-up). En cas de besoin, des mesures individuelles peuvent être recommandées par le médecin pour la prévention primaire, p.ex. exercice physique, alimentation ou gestion du stress.

Tous les deux ans

  • examen de détection précoce du cancer de la peau pour les hommes et pour les femmes dès 35 ans (examen de l’ensemble de la peau à l’œil nu).
  • Examen régulier de détection précoce du cancer de la prostate pour les hommes dès 45 ans.
  • Tous les deux ans, mammographie pour la détection précoce du cancer des seins pour les femmes de 50 à 69 ans. Les femmes sont invitées à faire cet examen par lettre.
  • Examen régulier (examen de détection de sang dans les selles) pour la détection précoce  du cancer de l’estomac pour les hommes et pour les femmes de 50 à 54 ans. À partir de 55 ans deux coloscopies en l’espace de 10 ans (ou examen de détection de sang dans les selles).

Compte tenu des nouvelles prescriptions légales (détection précoce et loi sur l’enregistrement du cancer, loi sur la prévention), la Commission fédérale commune conseille actuellement sur les concepts techniques visant à réorganiser la détection précoce actuelle du cancer de l’estomac et du col de l’utérus dans des programmes organisés avec un système de convocation et des contrôles de qualité exhaustifs. La Commission conseille également sur le développement des examens médicaux (« check-up »). Assistance médicale:

L'assuré a droit à des soins d'un médecin généraliste, de spécialistes et de dentiste.

Médicaments, traitement et aides:

La caisse d'assurance maladie prend en charge les frais des médicaments qui ont été prescrits par un médecin conventionné. Pour la majorité des médicaments, les assurés prennent à leur charge 10 % du coût (supplément), dans une fourchette entre 5 EUR minimum et 10 EUR maximum. Le supplément ne doit pas être plus élevé que le prix du médicament. Il existe une charge maximale. Les enfants de moins de 18 ans sont exemptés du supplément sur les médicaments.

Les médicaments vendus sans ordonnance ne sont pas remboursés. Cela ne s’applique pas aux enfants de moins de 12 ans et aux adolescents souffrant de troubles du développement jusqu’à 18 ans. Les médicaments vendus sans ordonnance que le « Groupe Fédéral Commun » a reconnus en tant que traitement standard pour les maladies graves sont également remboursés.

Les médicaments suivants sont totalement à la charge de l'assuré: médicaments contre le rhume et les états grippaux, y compris les antalgiques, les remèdes pour calmer la toux, les médicaments pour la gorge et la bouche (sauf les infections fongiques), les laxatifs et les médicaments pour lutter contre le mal des transports.

En outre, la caisse d'assurance maladie ne prend en charge aucun médicament dont l'utilisation vise principalement à améliorer la qualité de vie, tels que les médicaments pour traiter les dysfonctionnements érectiles, l'augmentation des performances sexuelles, le sevrage à la nicotine, la régulation du poids ou l'amélioration de la croissance des cheveux. En cas de doute, demandez à votre caisse d'assurance maladie si elle fait exception à cette règle.

Les assurés ont également droit de consulter des médecins prescrivant des soins de physiothérapie (kinésithérapie), d'orthophonie, d'ergothérapie ou de traitement podologique (soin des pieds professionnel). Dans ce cas, les patients doivent aussi prendre à leur charge 10 % des coûts majorés de 10 EUR pour chaque ordonnance (prescription médicale).

La caisse d'assurance maladie prend partiellement en charge les coûts des prothèses auditives (appareils auditifs) médicales nécessaires, prothèses et aides similaires. Quant aux dispositifs de correction de la vue, tels que les lunettes ou les lentilles de contact, les adultes reçoivent seulement un complément en règle générale. Si vous souhaitez que la caisse d'assurance maladie participe au coût de ces dispositifs de correction, demandez-lui AVANT de les acheter. L'assuré doit prendre à sa charge un pourcentage du prix: le supplément de ce type de correction s'élève à 10 % du prix, dans une fourchette comprise entre 5 à 10 EUR maximum, pour l'utilisation de ce dispositif de correction particulier ou jusqu'à 10 EUR pour un mois complet de traitement.

Soins dentaires:

Les traitements dentaires préventifs et les soins de chirurgie dentaire nécessaires sont en règle générale pris en charge par la caisse d'assurance maladie.

Pour les traitements de base d'orthodontie (prévention et correction des malpositions des dents et de la mâchoire à l'aide d'un appareil dentaire, par exemple), les assurés prennent à leur charge 20 % des frais. La caisse rembourse la part qu'elle prend à charge à la fin du traitement.

Pour les assurés de moins de 18 ans, la caisse rembourse totalement les traitements de base et nécessaires d'orthodontie qui apparaissent dans son catalogue de prestations.

Pour les prothèses et les couronnes dentaires, les assurés reçoivent un complément de 50 % du prix pour la «base de remboursement» fixée par la «gemeinsame Bundesausschuss» (commission fédérale commune) et selon les analyses du dentiste. Si vous vous rendez chez le dentiste une fois par an et, ce, avec votre carte bonus, la caisse d'assurance maladie vous offre une remise supplémentaire de 30 % maximum du prix d'une prothèse dentaire.

Les assurés avec de faibles revenus bénéficient gratuitement de la base de remboursement médicale nécessaire. De plus, la réglementation dite variable, relative aux cas de rigueur, empêche la charge des assurés d'être disproportionnée.

Soins infirmiers à domicile et aide à domicile

Les assurés reçoivent des soins infirmiers à domicile en plus des soins médicaux dans le cas où un traitement hospitalier serait préconisé mais ne serait pas réalisable ou s’il peut être évité ou raccourci via les soins infirmiers à domicile. Pour y prétendre, il faut qu’une personne vivant au foyer ne soit pas en mesure de soigner ni d’assumer la personne malade de manière suffisante Si, en raison d'une maladie ou d’une hospitalisation, vous ne pouvez pas vous soigner vous-même et qu'aucune personne vivant au foyer peut prendre en charge le foyer, la caisse d'assurance maladie paie une aide-ménagère. Ce service est cependant uniquement applicable si un enfant n’ayant pas douze ans révolus ou étant handicapé et dépendant de l’aide d’autrui vit dans le foyer. En outre, il existe également un droit à une aide-ménagère si la tenue du foyer n’est pas possible en raison d’une maladie grave ou d’une aggravation aigüe de la maladie, en particulier après une hospitalisation, une chirurgie ambulatoire ou un traitement ambulatoire à l’hôpital (au maximum pour quatre semaines ; le droit à ce service est prolongé à 26 semaines si un enfant n’ayant pas douze ans révolus ou étant handicapé et dépendant de l’aide d’autrui vit dans le foyer).

Si une hospitalisation aurait été nécessaire mais n'est pas envisageable, ou si l'hospitalisation peut être évitée ou réduite grâce aux soins infirmiers à domicile.

La caisse d'assurance maladie prend en charge l'aide à domicile pendant une durée maximale de quatre semaines si:

  • vous êtes malade au point de ne plus pouvoir faire des courses, le ménage, la lessive ou d'autres tâches ménagère vous-même et;
  • si un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé vit chez vous et dont personne dans votre foyer ne peut s'occuper.

Les caisses d'assurance maladie précisent dans leurs statuts si elles peuvent prendre en charge des soins infirmiers à domicile, parfois dans d'autres cas, et fixent leur pourcentage de remboursement.

Cette prestation doit être demandée pour être obtenue.

Soins hospitaliers:

Toutes les caisses d'assurance maladie doivent également prendre en charge les coûts d'hospitalisation si un médecin l'estime nécessaire. Sauf cas d'urgence, vous devez solliciter votre caisse avant d'effectuer votre séjour à l'hôpital. Si vous passez plus de 28 jours par année civile à l'hôpital, vous devez prendre à votre charge un supplément de 10 EUR par jour d'hospitalisation.

Frais de transport:

Dans certains cas, les caisses d'assurance maladie paient également les trajets nécessaires (frais de transport) dans le cadre de la prise en charge médicale par un médecin ou un hôpital. L'assuré doit en régler 10 % lui-même (contribution), dans une fourchette entre 5 et 10 EUR maximum par trajet. Les caisses d'assurance maladie ne remboursent pas les frais de transport ambulatoire.

Prestations en nature en cas de maladie:

Avant qu'un médecin ne vous prodigue des soins ouvrant à une prise en charge par la caisse d'assurance maladie, vous devez lui présenter votre carte d'assurance maladie («carte de santé»). En cas d'urgence, le médecin peut vous recevoir en consultation sans cette carte. Vous devrez ensuite la lui présenter au plus tard dans les 10 jours suivant la consultation.

90 % des médecins et dentistes sont conventionnés. Seuls ces médecins peuvent proposer aux patients des traitements ouvrant à une prise en charge de la part du régime d'assurance maladie public. Pour connaître la liste des médecins conventionnés près de chez vous, renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Si nécessaire, votre médecin traitant peut vous diriger vers un spécialiste, une polyclinique, un hôpital ou un établissement similaire.

En Allemagne, l’assurance maladie existe sous deux systèmes : le régime d'assurance maladie public (GKV) et le régime d’assurance maladie privé (PKV).

Les personnes soumises à l’obligation de souscrire au régime d'assurance maladie public (GKV) sont les suivantes :

  • les employés dont la rémunération du travail s’élève à plus de 450 EUR mensuels, mais qui ne dépassent pas la limite supérieure d’obligation d’assurance. Des réglementations spéciales s’appliquent aux personnes à temps partiel minime
  • les bénéficiaires d'une allocation chômage ou d’une allocation de subsistance selon le Code social allemand (SGB III) ainsi que, sous certaines conditions, les bénéficiaires de l’allocation chômage II; les apprentis et les étudiants, sous certaines conditions, ainsi que les stagiaires qui réalisent une activité professionnelle prévue par les règlements d’étude ou d’examens de manière non rémunérée ;
  • les retraités, dans la mesure où certaines périodes d’assurance obligatoire préalables sont remplies ;
  • les entrepreneurs agricoles et sylvicoles et les membres de leurs familles travaillant pour eux, ainsi que les retraités agricoles ;
  • les personnes atteintes d’un handicap (dans des ateliers ou foyers) ;
  • les artistes ainsi que les journalistes.

Le conjoint, le concubin et l'enfant de l'assuré auprès du régime public assurance maladie peuvent être couverts par l'assurance maladie sans cotisation si leur domicile ou leur lieu de séjour habituel se trouve sur le territoire et s’ils disposent d’un revenu total ne dépassant pas une certaine limite de revenus (en 2017 : 425 EUR par mois). Pour les actifs à temps partiels, le revenu total autorisé s’élève à 450 EUR mensuels. Pour qu’un membre de la famille puisse être assuré, il est nécessaire qu’il ne soit pas tenu de s’assurer auprès d’un autre organisme, non tenu de s’assurer ou exempté de l’obligation d’assurance.

Toute personne n'étant pas concernée par l'obligation de s'assurer ou par l'assurance familiale peut normalement s'assurer auprès de l’assurance maladie publique en tant que membre volontaire.

Pour les personnes sans autre droit à l’assurance maladie qui résident ou dont le lieu de séjour se trouve sur le territoire allemand, il existe une obligation d’assurance à l’assurance-maladie publique ou privée général depuis le 1er janvier 2009, selon certaines conditions

Cotisations d'assurance:

L’assurance maladie publique (GKV) est financée par des contributions et une subvention fédérale. Les contributions, qui comptent également les contributions supplémentaires individuelles des caisses de maladie, sont mesurées selon un pourcentage des revenus cotisables.

Pour les assurés obligatoires, il s’agit de la rémunération du travail, des retraites de l’assurance-retraite légale, des pensions (par exemple les retraites de salariés) ainsi que des revenus du travail des activités indépendantes obtenus en complément de l’assurance-retraite légale ou de la pension de retraite. De plus, les membres volontaires paient des contributions sur d’autres revenus comme les revenus du capital ou les revenus de locations ou de bails.

Pour les assurés obligatoires tous comme les assurés volontaires, les revenus ne sont pris en compte que jusqu’à la limite de calcul des cotisations de 4 350 EUR par mois ou 52 200 EUR par an (en 2017). Le taux de contribution général fixé par la loi s’élève à 14,6 % des revenus cotisables. Dans le cas des employés et de retraités, l’employeur ou l’institution d’assurance retraite prend en charge la moitié de ce montant. Le taux de contribution réduit s’élève à 14,0 % des revenus cotisables des membres.

Les caisses maladies qui ne peuvent pas couvrir leurs besoins financiers à l’aide des attributions des fonds de santé peuvent également percevoir une contribution supplémentaire devant être apportée uniquement par les membres. Les taux des contributions supplémentaires varient en fonction des caisses. Il est possible de consulter un aperçu des taux de contribution supplémentaires des caisses maladie sur le site internet de la Fédération nationale des caisses d’assurance malade en Allemagne : www.gkv-spitzenverband.de.Dans la mesure où une caisse maladie perçoit une contribution supplémentaire, les membres ont la possibilité de changer de caisse maladie dans le cadre de la réglementation légale de résiliation spéciale. Les enfants ou le ou la partenaire assurés conjointement (assurés familiaux) ne paient pas de contribution supplémentaire. Pour les employés assurés, le taux de contribution supplémentaire est versé à la caisse de maladie directement par l’assureur. Pour les bénéficiaires de l’aide sociale et de la couverture de base, la contribution supplémentaire est prise en charge par les autorités compétentes.

Glossaire

  • Salaire: votre rémunération ou revenu régulier
  • Carte d'assurance maladie (carte de santé): carte au format d'une carte bancaire que votre caisse d'assurance maladie vous fournit et sur laquelle sont enregistrées toutes vos informations importantes.
  • Charte: règles que les organismes (comme les caisses d'assurance maladie) émettent conformément aux dispositions légales.

Les formulaires à remplir

Les caisses d'assurance maladie paient les frais de traitements des médecins ou des hôpitaux directement à ces derniers si vous leur avez présenté la carte d’assurance maladie. Pour certains soins dentaires, vous devez au préalable demander des fonds à votre caisse d'assurance maladie. Votre dentiste traitant vous informera de ces particularités.

Vos droits

Les liens suivants vous renvoient vers des pages n'émanant pas de la Commission européenne et qui ne reflètent donc pas sa position:

  • Les caisses d'assurance maladie informent leurs adhérents par téléphone ou par Internet de leurs droits. Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision de votre caisse d'assurance maladie, vous pouvez demander conseil à des centres de conseil indépendants pour patients. Cela vous protège également en cas de problèmes d'erreur médicale. http://www.patientenberatung.de

Publications de la Commission européenne:

Qui contacter?

Les assurés obligatoires ou volontaires peuvent en principe choisir librement à quelle caisse de maladie publique ils veulent adhérer. Les 113 caisses de maladie publiques en Allemagne peuvent présenter des différences en termes de prestations de service et de prestations supplémentaires (prestations statutaires). Le montant de la contribution supplémentaire d’une caisse de maladie est également un critère important pour faire son choix. Cela vaut donc la peine de comparer les différentes offres possibles avant de s'engager. Les agriculteurs ont leur propre caisse.

Retrouvez une liste des caisses de maladie et bien d'autres informations sur ce thème sur le site de la Fédération des caisses d'assurance maladie d’Allemagne : http://www.gkv-spitzenverband.de/.

Si vous êtes affilié à un régime de sécurité sociale dans un ou plusieurs pays autres que l'Allemagne, informez-vous des conséquences et de la compatibilité avec l'assurance maladie:

GKV (fédération nationale des caisses d'assurance maladie en Allemagne)
Organisme allemand de liaison assurance maladie - Étranger (DVKA)
Pennefeldsweg 12 c
53177 Bonn
Tél. +49 228 95300
http://www.dvka.de

Consultez également le site du ministère fédéral de la santé: http://www.bmg.bund.de.

L’employeur calcule les cotisations de l’employé à assurance obligatoire au régime de sécurité sociale (c'est-à-dire la cotisation à l'assurance maladie, l'assurance dépendance, l'assurance retraite et l'assurance chômage), déduit ces cotisations du salaire et transfère le montant total à la caisse d'assurance maladie qui la transmet ensuite aux autres responsables d’assurances sociales. Le taux général de la contribution légale à l'assurance maladie s'élève actuellement à 14,6 % de votre salaire. Pour les employés à assurance obligatoire, les montants sont apportés à moitié par l’employeur (7,3 %) et à moitié par l’employeur. À cela s’ajoute le taux de contribution supplémentaire qui peut être perçu par les caisses de maladie et qui est à assumer uniquement par le membre.

Le taux de contribution à l'assurance dépendance est de 2,05 %. Les assurés sans enfants, à compter de la classe d'âge de 1940, paient, à partir de leurs 23 ans révolus, un supplément de 0,25 %.

L’obligation d’assurance des employés dont le salaire, dans une relation d’emploi existante, dépasse le plafond de rémunération annuel en vigueur (plafond de cotisation), prend fin au terme de l’année calendaire si la rémunération de l’année calendaire suivante dépassera également le plafond de rémunération annuel en vigueur. Pour l’année 2017, le plafond de cotisation général s’élève à une rémunération annuelle de 57 600 EUR (soit 4 800 EUR mensuels). Si l’obligation d’assurance de l’actif prend fin de cette manière, la personne concernée a normalement la possibilité de rester dans la caisse de maladie publique en tant que membre volontaire ou de passer à une caisse d’assurance maladie privée.

Les administrations et les organismes de sécurité sociale (dont les adresses sont indiquées à la fin de chaque article) vous conseillent et vous informent sur vos droits. Le site http://www.deutsche-sozialversicherung.de vous présente ces organismes et propose de nombreux autres liens.

Si vous avez besoin de conseils ou si vous vous posez des questions à propos de vos droits sociaux, les syndicats répondent gratuitement à leurs membres. Des associations d'utilité publique, comme les centres pour chômeurs, aident également les particuliers à remplir leurs formulaires et les accompagnent dans leurs démarches administratives.

Pour les citoyens et citoyennes d'autres pays membres de l'UE, les organismes de la sécurité sociale ont établi leurs propres bureaux d'information (voir annexe) en Allemagne afin de répondre aux questions relatives à la sécurité sociale en Allemagne et dans d'autres pays de l'UE.

Retrouvez la législation allemande à l'adresse suivante: http://www.gesetze-im-internet.de. Le ministère fédéral du travail et des affaires sociales a quant à lui créé un moteur de recherche sur Internet (http://www.bmas.de/DE/Service/Gesetze/inhalt.html) afin de vous aider à chercher des lois et de décrets, à l'aide de mots-clés.