L'assurance-maladie en Suisse comprend l'assurance obligatoire des soins, présentée dans ce chapitre, ainsi qu'une assurance facultative d'indemnités journalières (voir le chapitre Assurance facultative d'indemnités journalières).

De quoi s'agit-il?

L’assurance obligatoire des soins est en principe obligatoire pour toutes les personnes résidant en Suisse, quelle que soit leur nationalité.

Vous êtes tenu de vous assurer auprès d'un assureur-maladie reconnu, que vous pouvez choisir librement (voir la liste des assureurs reconnus). L’assurance est individuelle.

Si vous vous établissez en Suisse, vous devez vous assurer dans les trois mois après votre arrivée afin que l'assurance puisse prendre ses effets dès la date de la prise de domicile en Suisse.

Dans des cas exceptionnels, vous n'êtes pas soumis à l'obligation d'assurance ou vous pouvez demander à en être exempté.

Quelles conditions dois-je remplir?

Vous devez payer la prime mensuelle fixée par l'assureur que vous aurez choisi. A noter que les assureurs doivent fixer une prime plus basse pour les enfants (<18 ans) et pour les jeunes adultes (<25 ans); la prime pour les enfants doit en outre être inférieure à celle des jeunes adultes.

Si votre revenu est modeste, vous pouvez sous certaines conditions bénéficier d'une réduction de votre prime (le système est organisé au niveau cantonal. Voir la liste des institutions compétentes).

L'assurance-maladie intervient en cas de maladie, de maternité ou d'accident pour les personnes qui ne sont pas ou pas entièrement assurées par l'assurance-accidents (voir le chapitre sur l'Assurance-accidents).

Quels sont mes droits et comment les faire valoir?

Le remboursement des soins est garanti par la loi en cas de maladie, de maternité ou d'accident (à titre subsidiaire). Il existe un catalogue des prestations et tous les assureurs-maladie doivent prendre en charge les mêmes prestations, pour autant qu'elles soient efficaces, appropriées et économiques:

• Prestations générales, notamment:
  • examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins ou sur mandat médical;
  • analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin;
  • mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
  • séjour à l'hôpital en division commune;
  • participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
  • contribution aux frais de transport ou de sauvetage médicalement nécessaires;
  • contribution aux soins dispensés sur mandat médical, sous forme ambulatoire;
  • soins aigus et de transition après un séjour hospitalier, durant 2 semaines au plus.
• Mesures de prévention: certains tests de dépistage et mesures préventives (vaccinations, examens…).
• Prestations spécifiques à la maternité: notamment, les examens de contrôle pendant et après la grossesse, l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance, l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme, les soins et séjour à l’hôpital du nouveau-né.
• Soins dentaires occasionnés par une maladie grave du système de la mastication ou liés à une autre affection grave.

En cas de doute quant au remboursement d’un traitement, informez-vous dans la mesure du possible auprès de votre assureur avant d'entreprendre le traitement.

Il est aussi possible de souscrire une assurance complémentaire de droit privé pour les prestations non couvertes par l'assurance obligatoire des soins.

Votre assureur prend en charge les frais médicaux, déduction faite d'une participation de votre part en tant qu'assuré.

Cette participation aux coûts est composée de deux éléments, la franchise (fixe) et la quote-part:

En cas d'hospitalisation, les assurés de plus de 25 ans versent en outre une contribution journalière aux frais de séjour (15 CHF par jour).

Aucune participation aux coûts ne peut être exigée pour les prestations spécifiques de maternité et pour les prestations médicales fournies aux femmes entre la 13^e semaine de grossesse et la 8^e semaine qui suit l’accouchement.

Glossaire

• Assurance complémentaire: facultatives, les assurances complémentaires couvrent des besoins particuliers (division demi-privée ou privée à l’hôpital) ou des prestations supplémentaires (soins donnés par les naturopathes, ostéopathes, traitements dentaires ordinaires etc.). Elles sont soumises au droit privé et l'assureur n'est donc pas obligé de vous accepter.
• Assureurs-maladie: assureurs qui pratiquent l'assurance-maladie obligatoire. Ils ne réalisent pas de profit et doivent être reconnus par l’office fédéral de la santé publique. Ils peuvent aussi offrir des assurances complémentaires. Voir la liste des assureurs reconnus.
• Prime: la prime est individuelle. Elle ne dépend pas du revenu et varie d'un canton et d'un assureur à l'autre. Elle doit être payée à l’avance à l'assureur-maladie, en principe tous les mois. Les enfants (jusqu’à 18 ans révolus) et les jeunes adultes (jusqu’à 25 ans révolus) bénéficient de primes moins élevées.

Connaître ses droits

Les liens suivants fournissent des renseignements complémentaires sur vos droits. Ils ne renvoient pas à des sites de la Commission européenne et n'engagent pas la Commission:

• Site de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)
• L’assurance-maladie obligatoire en bref
• Calculateur de primes sur www.priminfo.ch/
• Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal)

Publications de la Commission européenne:

• Coordination de la sécurité sociale dans l’Union européenne

Qui contacter?

Office fédéral de la santé publique (OFSP)

3003 Berne

Tél. +41 584622111

info@bag.admin.ch

www.bag.admin.ch

Ombudsman (médiateur) de l'assurance-maladie

Morgartenstrasse 9, case postale 3565

6002 Lucerne 2

Tél. +41 2261011 / 10 / 12 (accueil téléphonique du lundi au vendredi de 9 h à 11 h 30. Conseils et médiation en cas de litige, pas de conseils en assurance en général)

https://om-kv.ch/fr/