Le formulaire d’échantillonnage peut contenir les données suivantes. Il est possible d’y ajouter d’autres informations suivant les circonstances.
| Date et heure de l’échantillonnage | |
| Nom et signature de l’agent/du bureau chargé de l’échantillonnage | |
| Motif du prélèvement | Par le nom et/ou la marque et/ou le numéro d’enregistrement |
| Identification de l’échantillon | |
| Nombre et taille des échantillons finals | |
| Type de lot (vrac, produits emballés, etc.) | |
| Nombre et type d’emballages dans le lot | |
| Quantité du lot et unités (p. ex. 5 tonnes) | |
| Procédure d’échantillonnage SAMANCTA appliquée ou détails des autres procédures mises en œuvre | Sur demande, des informations relatives aux instruments d’échantillonnage utilisés doivent être fournies.
Si le déclarant n’approuve pas les procédures d’échantillonnage, il convient d’enregistrer ses motifs. |
| Conditions de stockage et de transport | |
| Précautions de sécurité (le cas échéant, fournir un exemplaire de la FDS) | |
| Informations relatives au déclarant (nom, adresse, numéro d’immatriculation, etc.) | |
| Références de la déclaration ou des documents décrivant les marchandises | Codes déclarés (SH, etc.) et dénomination commerciale |
| Scellés, marques et numéros d’enregistrement apposés sur les échantillons | (chaîne de preuves) |
| Affaires juridiques; nom et signature du déclarant, s’il est présent. | Pour marquer son accord avec l’action d’échantillonnage, la déclaration suivante, par exemple, est requise:
J’accepte (Je confirme):
- Que je suis habilité(e) à prendre des mesures au nom de l’entité juridique lors des inspections douanières ou fiscales.
- Que j’ai été informé(e) de la procédure d’échantillonnage avant le prélèvement (ou avant que toute mesure de prélèvement ne soit effectuée).
- Que la méthode d’échantillonnage utilisée était correcte.
- Que (préciser ici la quantité d’échantillons) échantillons ont été prélevés du lot déclaré.
- Que les échantillons étaient proportionnels à l’ensemble du lot.
- Que les échantillons étaient représentatifs de l’ensemble du lot.
- Que les faits présentés dans le formulaire d’échantillonnage et les documents connexes (preuves photographiques) sont corrects.
- Que j’ai reçu 1 échantillon, que je sollicite, en cas de recours dirigé contre les résultats du laboratoire douanier.
- Que j’ai été informé que je peux demander à obtenir 1 échantillon en cas de recours dirigé contre les résultats du laboratoire douanier et que les autorités douanières ne peuvent refuser de me le communiquer.
- Que je demande / Que je n’exige pas la restitution de toute quantité non utilisée des échantillons après analyse.
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