Proovivõtuvorm võiks sisaldada järgmist teavet. Vastavalt kohalikele oludele võib lisada täiendavat teavet.

Proovivõtu kuupäev ja aeg
Proovi võtnud ametniku nimi ja allkiri / proovi võtnud asutuse nimi ja selle esindaja allkiri
Proovivõtu põhjus
Proovi andmedNimi ja/või kaubamärk ja/või registreerimisnumber
Lõpp-proovide arv ja suurus
Kaubasaadetise liik (puistlast, pakendatud jne)
Kaubasaadetises sisalduvate pakkide arv ja liik
Kaubasaadetise ja kaubaühikute kogus (näiteks 5 tonni)
SAMANCTA kohane proovide ja näidiste võtmise menetlus, mida kasutati, või üksikasjad muude kasutatud menetluste kohtaNõudmise korral tuleks lisada teave kasutatud proovivõtuvahendite kohta.

Kui deklarant ei ole proovivõtukorraga nõus, tuleb selle põhjused dokumenteerida.
Säilitamis- ja transporditingimused
Ohutusabinõud (ohutuskaardi olemasolu korral esitage selle koopia)
Deklarandi andmed (nimi, aadress, registreerimisnumber jne)
Viide deklaratsioonile või muudele dokumentidele, mis sisaldavad andmeid kaupade kohtaDeklareeritud koodid (HS-kood jne) ja kaubanduslik nimetus
Plommid, märgid ja proovi registreerimise numbrid, mis on kinnitatud proovile(Tõendite ahel)
Õigusküsimused; deklarandi nimi ja allkiri, kui deklarant viibis proovivõtu juuresNõusolek proovivõtuga. Näiteks võib nõuda järgmist deklaratsiooni.

Kinnitan, et
  • mul on õigus võtta juriidilise isiku nimel meetmeid tolli- või maksukontrollide ajal;
  • mind on teavitatud proovide võtmise menetlusest enne proovide võtmist (või enne mis tahes proovivõtualast tegevust);
  • kasutatud proovivõtumeetod oli korrektne;
  • deklareeritud saadetisest võeti (märkida proovide kogus) proovi;
  • proovid olid proportsionaalsed saadetise kui terviku suhtes;
  • proovid olid esinduslikud saadetise kui terviku suhtes;
  • proovivõtuvormil ja sellega seotud dokumentidel (fototõendid) olevad andmed on õiged;
  • olen saanud proovi, mida vajan tollilabori tulemuste vaidlustamiseks;
  • olen teadlik, et ma võin taotleda proovi tollilabori tulemuste vaidlustamiseks ja toll ei saa sellest keelduda;
  • ma nõuan /ei nõua pärast analüüsimist võetud proovide kasutamata osade tagastamist.




Läbivaadatud versioonid
Versioon Kuupäev Muudatus
1.0 12.10.2012 Esimene versioon
1.1 30.01.2019 Update – added examples of statements about sampling action
1.2 15.01.2021 Update – text modification