El formulario de muestreo puede contener los siguientes apartados. Se podrá añadir información complementaria en función de las circunstancias locales.
| Fecha y hora del muestreo | |
| Nombre y firma del agente autorizado para el muestreo / oficina de muestreo | |
| Motivo del muestreo | |
| Identificación de la muestra | Por nombre y/ o marca comercial y/o número de registro |
| Número y tamaño de las muestras finales | |
| Tipo de envío (a granel, envasado, etc.) | |
| Número y tipo de bultos en el envío | |
| Cantidad del envío y de las unidades (por ej., 5 toneladas) | |
| Procedimiento de muestreo SAMANCTA utilizado o información de otros procedimientos utilizados | Si se solicita, debe incluirse la información relativa a los dispositivos de muestreo utilizados.
Si el declarante no está de acuerdo con los procedimientos de muestreo, se ha de dejar constancia de los motivos. |
| Condiciones de almacenamiento y transporte | |
| Precauciones relativas a la seguridad (si es posible, facilitar una copia de la SDS) | |
| Datos del declarante (nombre, dirección, número de registro, etc.) | |
| Referencias de la declaración o de otros documentos que especifiquen las mercancías | Códigos declarados (SA, etc.) y denominación comercial |
| Sellos, marcas y números de registro de muestras aplicados a las muestras | (cadena de pruebas) |
| Asuntos jurídicos; nombre y firma del declarante, cuando esté presente | Para indicar conformidad con la actuación de muestreo. A modo de ejemplo, se requiere la siguiente declaración:
Acepto (confirmo):
- Que estoy facultado para actuar en nombre de la entidad jurídica durante las inspecciones aduaneras o fiscales.
- Que se me ha informado del procedimiento de muestreo con anterioridad a la toma de muestras (o a cualquier actuación de muestreo).
- Que el método de muestreo utilizado era correcto.
- Que se han tomado (especifique aquí la cantidad de muestras) muestras del envío declarado.
- Que las muestras eran proporcionales al envío en su conjunto.
- Que las muestras son representativas del envío en su conjunto.
- Que los hechos consignados en el formulario de muestreo y los registros anexos (pruebas fotográficas) son correctos.
- Que he recibido la muestra, que necesitaré en caso de recurrir los resultados del laboratorio aduanero.
- Que estoy al corriente de que puedo reclamar la muestra en caso de recurrir los resultados del laboratorio aduanero y que las aduanas no pueden denegarla.
- Que exijo/no exijo la devolución de cualquier parte no utilizada de las muestras tras su análisis.
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