Das Probenahmeformular könnte etwa die folgenden Angaben enthalten. Je nach örtlichen Gegebenheiten könnten weitere Angaben hinzukommen.
| Datum und Zeitpunkt der Probenahme | |
| Name und Unterschrift des Probennehmers/der für die Probenahme zuständigen Stelle | |
| Grund der Probenahme | |
| Identifizierung der Probe | Durch Name und/oder Handelsmarke und/oder Registrierungsnummer |
| Anzahl und Umfang der Endproben | |
| Art der Sendung (Schüttgut, verpackte Ware usw.) | |
| Anzahl und Art der Verpackungen in der betreffenden Sendung | |
| Umfang der Sendung und Angabe der jeweiligen Einheit (z. B. 5 Tonnen) | |
| Verwendetes SAMANCTA-Probenahmeverfahren oder Einzelheiten zu anderen angewandten Verfahren | Auf Anfrage sollten Informationen über die zur Probenahme verwendeten Werkzeuge beigefügt werden.
Wenn der Anmelder mit den Probenahmeverfahren nicht einverstanden ist, müssen die Gründe festgehalten werden. |
| Lager- und Transportbedingungen | |
| Sicherheitsvorkehrungen (ggf. unter Beifügung einer Kopie des Sicherheitsdatenblatts) | |
| Angaben zum Anmelder (Name, Anschrift, Registrierungsnummer usw.) | |
| Angaben zur Anmeldung oder zu sonstigen Unterlagen mit Einzelheiten zu den Waren | Angemeldete Codes (HS usw.) und Handelsname |
| Siegel, -Kennzeichnung und -Registrieungsnummern der Proben | (Beweiskette) |
| Rechtsfragen; name und Unterschrift des Anmelders, falls anwesend | Einverständniserklärung für die Probenahme. Als Einverständniserklärung ist beispielsweise eine der folgenden Erklärungen erforderlich:
Ich nehme zur Kenntnis (bestätige),
- dass ich berechtigt bin, im Namen der Rechtsperson bei Zoll- oder Steuerkontrollen tätig zu werden.
- dass ich vor der Ziehung der Proben (oder jedweder erfolgten Probenahme) über das Probenahmeverfahren in Kenntnis gesetzt wurde.
- dass das angewandte Probeverfahren korrekt war.
- dass (hier bitte Anzahl der Proben angeben) Proben aus der angemeldeten Sendung gezogen wurden.
- dass die Proben in einem angemessenen Verhältnis zur gesamten Sendung stehen.
- dass die Proben repräsentativ für die gesamte Sendung sind.
- dass die Angaben in dem Probenahmeformular und den weiteren Unterlagen (fotografische Nachweise) korrekt sind.
- dass ich die Probe erhalten habe, um gegen die Ergebnisse des Zolllabors Rechtsmittel einzulegen.
- dass mir bewusst ist, dass ich die Probe zwecks Einlegung von Rechtsmitteln gegen die Ergebnisse des Zolllabors einfordern kann.
- dass ich die Rückgabe nicht verwendeter Probenmengen nach der Analyse fordere / dass die Rückgabe nicht verwendeter Probenmengen nach der Analyse nicht erforderlich ist.
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