Das Probenahmeformular könnte etwa die folgenden Angaben enthalten. Je nach örtlichen Gegebenheiten könnten weitere Angaben hinzukommen.

Datum und Zeitpunkt der Probenahme
Name und Unterschrift des Probennehmers/der für die Probenahme zuständigen Stelle
Grund der Probenahme
Identifizierung der ProbeDurch Name und/oder Handelsmarke und/oder Registrierungsnummer
Anzahl und Umfang der Endproben
Art der Sendung (Schüttgut, verpackte Ware usw.)
Anzahl und Art der Verpackungen in der betreffenden Sendung
Umfang der Sendung und Angabe der jeweiligen Einheit (z. B. 5 Tonnen)
Verwendetes SAMANCTA-Probenahmeverfahren oder Einzelheiten zu anderen angewandten VerfahrenAuf Anfrage sollten Informationen über die zur Probenahme verwendeten Werkzeuge beigefügt werden.

Wenn der Anmelder mit den Probenahmeverfahren nicht einverstanden ist, müssen die Gründe festgehalten werden.
Lager- und Transportbedingungen
Sicherheitsvorkehrungen (ggf. unter Beifügung einer Kopie des Sicherheitsdatenblatts)
Angaben zum Anmelder (Name, Anschrift, Registrierungsnummer usw.)
Angaben zur Anmeldung oder zu sonstigen Unterlagen mit Einzelheiten zu den WarenAngemeldete Codes (HS usw.) und Handelsname
Siegel, -Kennzeichnung und -Registrieungsnummern der Proben(Beweiskette)
Rechtsfragen; name und Unterschrift des Anmelders, falls anwesendEinverständniserklärung für die Probenahme. Als Einverständniserklärung ist beispielsweise eine der folgenden Erklärungen erforderlich:

Ich nehme zur Kenntnis (bestätige),
  • dass ich berechtigt bin, im Namen der Rechtsperson bei Zoll- oder Steuerkontrollen tätig zu werden.
  • dass ich vor der Ziehung der Proben (oder jedweder erfolgten Probenahme) über das Probenahmeverfahren in Kenntnis gesetzt wurde.
  • dass das angewandte Probeverfahren korrekt war.
  • dass (hier bitte Anzahl der Proben angeben) Proben aus der angemeldeten Sendung gezogen wurden.
  • dass die Proben in einem angemessenen Verhältnis zur gesamten Sendung stehen.
  • dass die Proben repräsentativ für die gesamte Sendung sind.
  • dass die Angaben in dem Probenahmeformular und den weiteren Unterlagen (fotografische Nachweise) korrekt sind.
  • dass ich die Probe erhalten habe, um gegen die Ergebnisse des Zolllabors Rechtsmittel einzulegen.
  • dass mir bewusst ist, dass ich die Probe zwecks Einlegung von Rechtsmitteln gegen die Ergebnisse des Zolllabors einfordern kann.
  • dass ich die Rückgabe nicht verwendeter Probenmengen nach der Analyse fordere / dass die Rückgabe nicht verwendeter Probenmengen nach der Analyse nicht erforderlich ist.




Neufassungen
Fassung Datum Änderungen
1.0 12.10.2012 Erste Fassung
1.1 30.03.2019 Update – added examples of statements about sampling action
1.2 15.01.2021 Update – text modification