O formulário de amostragem poderá incluir os seguintes elementos. Poderá ser acrescentada informação adicional de acordo com as condições nacionais.
| Data e hora de amostragem | |
| Nome e assinatura do técnico responsável pela amostragem/organismo de amostragem | |
| Motivo da amostragem | |
| Identificação da amostra | Por nome e/ou marca comercial e/ou número de registo |
| Número e dimensão das amostras finais | |
| Tipo de remessa (a granel, embalada, etc.) | |
| Número e tipo de embalagens constantes da remessa | |
| Quantidade da remessa e unidades (por exemplo, 5 toneladas). | |
| Procedimento de amostragem SAMANCTA utilizado ou informações sobre outros procedimentos utilizados. | Se tal lhe for solicitado, devem ser incluídas informações sobre os instrumentos de amostragem utilizados.
Se o declarante não concordar com os procedimentos de amostragem, devem ser registadas as razões. |
| Condições de armazenagem e de transporte | |
| Precauções de segurança (se disponíveis, forneça uma cópia das FDSM) | |
| Dados do declarante (nome, endereço, número de registo, etc.) | |
| Referências da declaração ou outros documentos que especifiquem as mercadorias | Códigos Declarados (SH, etc.) e denominação comercial |
| Selos, marcas e números de registo das amostras aplicáveis às amostras | (Cadeia de provas) |
| Assuntos jurídicos; nome e assinatura do declarante (se estiver presente). | Para assinalar o acordo com a ação de amostragem. A título de exemplo, são necessárias as seguintes declarações:
Aceito (confirmo):
- Que estou autorizado a tomar medidas em nome da entidade jurídica durante as inspeções aduaneiras ou fiscais.
- Que fui informado do procedimento de amostragem antes da colheita das amostras (ou antes de serem tomadas quaisquer medidas de amostragem).
- Que o método de amostragem utilizado estava correto.
- Que foram colhidas (especificar aqui a quantidade de amostras) amostras da remessa declarada.
- Que as amostras eram proporcionais relativamente à remessa no seu todo.
- Que as amostras são representativas da remessa no seu todo.
- Que os factos constantes do formulário de amostragem e dos registos conexos (provas fotográficas) estão corretos.
- Que recebi a amostra que é necessária para fins de recurso contra os resultados do laboratório aduaneiro.
- Que estou ciente de que posso solicitar a amostra para fins de recurso contra os resultados do laboratório aduaneiro e que os serviços aduaneiros não o podem recusar.
- Que solicito/não solicito a devolução de eventuais partes não utilizadas das amostras após a análise.
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