Paraugu veidlapā varētu būt šādi ieraksti. Atbilstoši konkrētai situācijai var pievienot papildu informāciju.

Paraugu ņemšanas diena un laiks
Ierēdņa vārds, uzvārds/paraugu ņemšanas punkta nosaukums un paraksts
Paraugu ņemšanas iemesls
Parauga identifikācijaPēc nosaukuma un/vai preču zīmes un/vai reģistrācijas numura
Galīgo paraugu skaits un lielums
Sūtījuma veids (beztaras, iesaiņots u.c.)
Sūtījuma iepakojumu skaits un veids
Sūtījuma un vienību daudzums (piemēram, 5 tonnas).
Izmantotā SAMANCTA paraugu ņemšanas procedūra vai dati par citām izmantotajām procedūrāmJa tā tiek prasīta, būtu jāiekļauj informācija par paraugu ņemšanas rīkiem.

Ja deklarētājs nepiekrīt paraugu ņemšanas procedūrai, jāreģistrē pamatojums.
Uzglabāšanas un pārvadāšanas apstākļi
Drošības pasākumi (ja iespējams, pievienojiet materiālu drošības datu lapas kopiju).
Dati par deklarētāju (nosaukums, adrese, reģistrācijas numurs u.c.)
Atbilstošās deklarācijas numurs vai citi dokumenti, kas raksturo precesDeklarētie kodi (HS u.c.) un komerciālais nosaukums
Konkrēto paraugu nodrošinājumi, marķējums un reģistrācijas numuri(pierādījumu ķēde)
Juridiskie jautājumi; deklarētāja vārds, uzvārds/nosaukums un paraksts (ja piedalās).Norādiet piekrišanu paraugu ņemšanas darbībām. Piemēram, iespējams lūgt sniegt šādu paziņojumu:

Es apliecinu (apstiprinu), ka:
  • man ir tiesības muitas vai nodokļu pārbaudēs rīkoties juridiskās personas vārdā.
  • es esmu informēts(-a) par paraugu ņemšanas procedūru, pirms tiek ņemti paraugi (vai veiktas jebkādas darbības saistībā ar paraugu ņemšanu).
  • izmantotā paraugu ņemšanas metode bija pareiza.
  • (norādiet šeit paraugu daudzumu) paraugs(-i) tika ņemts(-i) no deklarētā sūtījuma.
  • paraugi bija proporcionāli salīdzinājumā ar sūtījuma apmēru.
  • paraugi ir reprezentatīvi attiecībā uz visu sūtījumu kopumā.
  • paraugu veidlapā norādītā informācija un ar to saistītie dokumenti (fotoattēli, kas kalpo par pierādījumu), ir patiesi.
  • es esmu saņēmis paraugu, k as man būs nepieciešams, ja būs pretenzijas pret muitas laboratorijas izmeklējumu rezultātiem.
  • es apzinos, ka man ir tiesības pieprasīt paraugu gadījumam, ja man būtu pretenzijas pret muitas laboratorijas izmeklējumu rezultātiem, un muitai nav tiesību to neizsniegt.
  • lūdzu/nav nepieciešams man atgriezt jebkādas analizēto paraugu neizmantotās daļas.




Pārskatīšana
Redakcija Datums Izmaiņas
1.0 12.10.2012 Pirmā redakcija
1.1 30.03.2019 Update – added examples of statements about sampling action
1.2 15.01.2021 Update – text modification