Ėminių ėmimo blankas

Į ėminių ėmimo blanką gali būti įtraukti šie punktai. Atsižvelgiant į vietos aplinkybes, gali būti pateikiama papildoma informacija.

Ėminių ėmimo data ir laikas
Ėminių ėmėjo vardas, pavardė ir parašas arba ėminius paėmusios įstaigos pavadinimas ir atstovo parašas
Ėminių ėmimo priežastis
Ėminio identifikavimas	Pagal pavadinimą ir/arba prekės ženklą ir/arba registracijos numerį
Galutinių ėminių skaičius ir dydis
Siuntos tipas (piltinės, supakuotos prekės ir kt.)
Siuntos pakuočių skaičius ir tipast
Siuntos kiekis ir vienetai (pvz., 5 tonos)
Taikyta SAMANCTA ėminių ėmimo procedūra arba išsami informacija apie kitas taikytas procedūras	Jei pareikalauta, įtraukiama informacija apie naudotus ėminių ėmimo įrankius. Jei deklarantas nesutinka, nurodomos priežastys.
Laikymo ir vežimo sąlygos
Saugos priemonės (jei yra, pateikti SDS kopiją)
Informacija apie deklarantą (vardas ir pavardė arba pavadinimas, adresas, registracijos numeris ir kt.)
Deklaracijos arba kitų dokumentų, kuriuose apibūdinamos prekės, nuorodos	Deklaruojamų prekių kodai (SS ir kt.) ir komercinis pavadinimas
Ėminiams taikomos plombos, žymos ir ėminių registracijos numeriai	(įrodymų grandinė)
Teisiniai klausimai; deklaranto vardas, pavardė ir parašas (jei deklarantas dalyvauja)	Siekiant fiksuoti sutikimą su ėminio ėmimu. Pavyzdžiui, pareikalaujama tokio pareiškimo: Aš sutinku (patvirtinu): kad aš esu juridinio asmens įgaliotas atstovauti muitinės ar mokesčių tikrinimų metu; kad man buvo pranešta apie ėminio ėmimo procedūrą prieš imant patį ėminį (ar prieš bet kokį ėmimo veiksmą); kad buvo panaudotas tinkamas ėminio ėmimo metodas; kad (čia nurodyti konkrečius ėminio kiekius) ėminio buvo paimta iš deklaruoto krovinio; kad ėminiai yra proporcingi visam kroviniui; kad ėminiai yra reprezentatyvūs visam kroviniui; kad duomenys ėminio paėmimo protokole ir kiti įrašai (fotografiniai įrodymai) yra teisingi; kad aš gavau ėminį, kurio pageidavau tam atvejui, jei norėsiu ginčyti laboratorijos rezultatus; kad aš žinau jog galiu pareikalauti ėminio tam atvejui, jei norėsiu ginčyti laboratorijos rezultatus ir muitinė negali neduoti ėminio; kad aš pareikalavau/nepareikalavau grąžinti likusias po tyrimų ėminio dalis;