Il modulo di campionamento può contenere le voci indicate di seguito, più altre eventuali informazioni aggiunte in base alle necessità locali.
| Data e ora del campionamento | |
| Nome e firma del funzionario/ufficio campionatore | |
| Motivo del campionamento | |
| Identificazione del campione | Per nome e/o marchio e/o numero di registrazione |
| Numero e dimensione dei campioni finali | |
| Tipo di spedizione (merce sfusa, imballata, ecc.) | |
| Numero e tipo dei colli presenti nella spedizione | |
| Quantità della spedizione e unità (ad es. 5 tonnellate) | |
| Procedura di campionamento SAMANCTA utilizzata o dettagli di altre procedure utilizzate | Se richiesto, includere informazioni sugli strumenti di campionamento utilizzati.
Se il dichiarante si oppone alle procedure di campionamento, registrarne i motivi. |
| Condizioni di conservazione e di trasporto | |
| Precauzioni di sicurezza (accludere copia della scheda di sicurezza del materiale, se disponibile) | |
| Estremi del dichiarante (nome, indirizzo, numero di registrazione, etc.) | |
| Riferimenti della dichiarazione o di altri documenti in cui si specificano le merci | Codici dichiarati (SA, ecc.) e denominazione commerciale |
| Sigilli, marchi e numeri di registrazione applicati sui campioni | (Catena di prove) |
| Questioni giuridiche; nome e firma del dichiarante, se presente. | Per dare il proprio consenso al campionamento. Sono richieste, a titolo di esempio, le seguenti dichiarazioni:
Accetto (confermo):
- Che sono autorizzato ad agire per conto dell'entità giuridica durante le ispezioni doganali o fiscali.
- Che sono stato informato in merito alla procedura di campionamento prima del prelievo dei campioni (o prima di qualsiasi azione di campionamento).
- Che il metodo di campionamento utilizzato è corretto.
- Che sono stati prelevati (indicare il quantitativo di campioni) campioni dalla partita dichiarata.
- Che i campioni sono proporzionati rispetto all'intera partita.
- Che i campioni sono rappresentativi dell'intera partita.
- Che quanto riportato nel modulo di campionamento e nei relativi documenti (prove fotografiche) è corretto.
- Che ho ricevuto il campione necessario in caso di contestazione dei risultati del laboratorio doganale.
- Che sono a conoscenza del fatto che posso chiedere di ottenere un campione per contestare i risultati del laboratorio doganale e che le autorità doganali non possono rifiutarsi di fornirlo.
- Che chiedo/non chiedo la restituzione, dopo l’analisi, di eventuali porzioni di campione non utilizzate.
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