U obrascu za uzorkovanje mogu biti sadržane sljedeće stavke. Može se dodati još informacija u skladu s lokalnim okolnostima.

Datum i mjesto uzorkovanja
Ime i potpis službenika koji je obavio uzorkovanje / naziv ureda u kojem je obavljeno uzorkovanje
Razlog za uzorkovanje
Identifikacija uzorkaPrema nazivu i/ili žigu i/ili registracijskom broju
Broj i veličina konačnih uzoraka
Vrsta pošiljke (rasuti teret, zapakirano itd.)
Broj i vrsta pakiranja u pošiljci
Količina u pošiljci i jedinicama (npr. 5 t)
Primijenjeni postupak uzorkovanja SAMANCTA ili pojedinosti o drugim primijenjenim postupcimaNa zahtjev treba uključiti informacije o korištenim alatima za uzorkovanje.

Ako se deklarant ne slaže s postupcima uzorkovanja, bilježe se razlozi neslaganja.
Uvjeti pohranjivanja i prijevoza
Sigurnosne mjere opreza (dostaviti primjerak STLM-a, ako je dostupan)
Pojedinosti o deklarantu (ime/naziv, adresa, registracijski broj itd.)
Reference na deklaraciju ili druge dokumente kojima se roba pobliže određujeDeklarirane oznake (HS itd.) i trgovačko ime
Plombe, oznake i registracijski brojevi primijenjeni na uzorke(lanac dokaza)
Pravna pitanja; ime i potpis deklaranta, ako je prisutan.Radi naznake suglasnosti s uzorkovanjem. Primjer izjava koje su potrebne:

Prihvaćam (potvrđujem):
  • da imam ovlaštenje za djelovanje u ime pravne osobe tijekom carinskih ili poreznih inspekcija.
  • da sam obaviješten o postupku uzorkovanja prije uzimanja uzoraka (ili bilo kakve radnje u okviru uzorkovanja).
  • da je primijenjena točna metoda uzorkovanja.
  • da je iz prijavljene pošiljke uzeto (navesti broj) uzoraka.
  • da su uzorci bili razmjerni pošiljci kao cjelini.
  • da su uzorci reprezentativni za pošiljku kao cjelinu.
  • da su podaci u obrascu za uzorkovanje i povezanoj evidenciji (fotografski dokazi) točni.
  • da sam primio uzorak, koji je tražen, za potrebe ulaganja pritužbe na rezultate carinskog laboratorija.
  • da sam svjestan da mogu zatražiti uzorak za potrebe ulaganja pritužbe na rezultate carinskog laboratorija i da carina to ne može odbiti.
  • da zahtijevam / ne zahtijevam vraćanje neupotrijebljenog ostatka uzoraka nakon analize.




Revizije
Verzija Datum Izmjene
1.0 12.10.2012 Prva verzija
1.1 30.03.2019 Update – added examples of statements about sampling action
1.2 15.01.2021 Update – text modification