Näytelomakkeessa voi olla seuraavat kohdat. Lisätietoja voidaan lisätä paikallisten olosuhteiden mukaan.

Näytteenottopäivä ja aika
Näytteen ottaneen virkailijan nimi ja allekirjoitus sekä tullitoimipaikka
Näytteenoton syy
Näytteen tunnistaminenNimen ja/tai tavaramerkin ja/tai rekisteröintinumeron perusteella
Lopullisten näytteiden lukumäärä ja koko
Lähetystyyppi (irtolastitavara, pakattu jne.)
Lähetyksessä olevien pakkausten lukumäärä ja tyyppi
Lähetyksen määrä ja yksikkö (esim. 5 tonnia)
Käytetty SAMANCTA-näytteenottomenettely tai yksityiskohtaiset tiedot muista käytetyistä menettelyistäPyydettäessä on annettava tiedot käytetyistä näytteenottovälineistä.

Jos ilmoittaja ei hyväksy käytettäviä näytteenottomenettelyjä, syyt on kirjattava.
Säilytys- ja kuljetusolosuhteet
Turvatoimet (KTT:n jäljennös, jos saatavana)
Tavaranilmoittajan tiedot (nimi, osoite, rekisterinumero jne.)
Viittaus tulli- ilmoitukseen tai muihin asiakirjoihin, joissa tavarat yksilöidäänTulli-ilmoituksessa ilmoitetut koodit (HS-koodi jne.) ja kaupalliset nimet
Näytteissä käytetyt sinetit, merkinnät ja näytteiden rekisteröintinumerot(todistusketju)
Oikeudelliset näkökohdat; ilmoittajan nimi ja allekirjoitus, jos tämä on läsnäIlmoitetaan suostumus näytteenottotoimeen esim. seuraavalla ilmoituksella:

Hyväksyn (vahvistan), että:
  • minulla on oikeus toteuttaa toimia oikeushenkilön puolesta tulli- tai verotarkastusten aikana
  • minulle on ilmoitettu näytteenottomenettelystä ennen näytteenottoa (tai ennen näytteenottotoimen toteuttamista)
  • käytetty näytteenotto- menetelmä oli oikea
  • ilmoitetusta lähetyksestä on otettu (erittele tässä näytteiden lukumäärä) näytteitä
  • näytteet olivat oikeassa suhteessa koko lähetykseen nähden
  • näytteet olivat edustavia koko lähetykseen nähden
  • näytteenotto-lomakkeessa ja siihen liittyvissä asiakirjoissa (valokuva-aineisto) olevat tiedot ovat oikein
  • olen saanut näytteen, joka vaaditaan hakeakseni muutosta tullilaboratorion tuloksiin
  • olen tietoinen, että voin vaatia saada näytteen itselleni hakeakseni muutosta tullilaboratorion tulokseen ja että tulli ei voi tästä kieltäytyä
  • pyydän / en vaadi näytteiden käyttämättömien osien palauttamista analyysin jälkeen.




Tarkistukset
Versio Päiväys Muutokset
1.0 12.10.2012 Ensimmäinen versio
1.1 30.03.2019 Update – added examples of statements about sampling action
1.2 15.01.2021 Update – text modification