Prøveformularen kan indeholde følgende punkter. Supplerende oplysninger kan tilføjes alt efter lokale omstændigheder.

Dato og tidspunkt for prøveudtagning
Navn og underskrift for prøveudtageren/prøveudtagningskontor
Årsag til prøveudtagning
Identifikation af prøvenEfter navn og/eller varemærke og/eller registreringsnummer
Antal af slutprøver og deres størrelse
Type sending (bulk, emballeret osv.)
Pakninger i sendingen: antal og type
Sendingen: mængde og enheder (f.eks. 5 tons)
Anvendt SAMANCTA-procedure for prøveudtagning eller oplysninger om andre anvendte procedurerOplysninger om prøveudtagningsudstyret bør medfølge, hvis der anmodes herom.

Er klarereren uenig i fremgangsmåden for prøveudtagningen, angives årsagerne hertil.
Opbevarings- og transportbetingelser
Sikkerhedsforskrifter (fremsend evt. en kopi af SDS)
Oplysninger om klarerer (navn, adresse, registreringsnr. osv.)
Referencer for angivelsen eller andre dokumenter med specifikation af varerneAngivne koder (HS osv.) og kommerciel betegnelse
Segl, mærker og prøveregistreringsnumre anvendt på prøverne(Beviskæde)
Juridiske anliggender; klarererens navn og underskrift, såfremt disse foreliggerHer angives samtykke med prøveudtagningen. Som et eksempel kræves følgende erklæring:

Jeg accepterer (bekræfter):
  • At jeg er bemyndiget til at handle på vegne af en juridisk enhed i forbindelse med told- eller skatteinspektioner.
  • At jeg er blevet underrettet om prøveudtagningsproceduren, før der blev udtaget prøver (eller foretaget nogen prøveudtagningsaktivitet).
  • At den anvendte prøveudtagningsmetode var korrekt.
  • At der blev udtaget (angiv antallet af prøver her) prøver fra det angivne parti.
  • At prøvernes omfang var forholdsmæssigt med partiet som helhed.
  • At prøverne er repræsentative for partiet som helhed.
  • At oplysningerne i prøveformularen og i de dertil knyttede optegnelser (fotografisk dokumentation) er korrekte.
  • At jeg har modtaget den prøve, jeg har brug for, hvis jeg ønsker at klage over resultaterne fra toldlaboratoriet.
  • At jeg er bekendt med, at jeg kan gøre krav på at modtage prøven med henblik på at klage over resultaterne fra toldlaboratoriet, og at toldmyndighederne ikke kan afvise dette.
  • At jeg anmoder om/ikke kræver, at ubrugte dele af prøverne returneres efter analysen.




Revisioner
Version Dato Ændringer
1.0 12.10.2012 Første version
1.1 30.01.2019Update – added examples of statements about sampling action
1.2 15.01.2021 Update – text modification