Emploi, affaires sociales et inclusion

Belgique - Soins de santé

Ce chapitre vous informe sur les éléments à connaître pour bénéficier de l’assurance soins de santé en Belgique.

Pour les personnes voyageant ou vivant dans l’Union européenne hors de Belgique, la carte européenne d’assurance maladie vous permet de bénéficier des soins de santé publics à prix réduit ou même gratuitement.

Si vous avez travaillé et payé des cotisations d’assurance maladie dans un autre pays de l’Union européenne, votre période de travail et les cotisations que vous avez versées peuvent être prises en compte lors du calcul du montant de la prestation.

Dans quelle situation puis-je en bénéficier ?

L'assurance soins de santé couvre pratiquement toute la population: les travailleurs salariés et assimilés, les travailleurs indépendants et assimilés, les autres catégories (étudiants, handicapés, bénéficiaires du revenu d’intégration, etc.), ainsi que les personnes à charge des personnes précitées.

Pour être reconnu comme personne à charge, il faut résider au sein de la famille du bénéficiaire de l'assurance, à l'exception notamment de l'époux ou de l'épouse séparé de fait ou de corps et des enfants de moins de 25 ans. Il ne faut pas disposer de revenus (pension, rente, etc.) supérieurs à 2.534,53 € bruts par trimestre (montant en vigueur au 1er trimestre 2020.

Quelles conditions dois-je remplir ?

Pour pouvoir obtenir des prestations:

  • vous devez être affilié à un organisme assureur, lui-même affilié à une union nationale de mutualité agréée, ou vous inscrire à la CAAMI;
  • vos cotisations ne peuvent pas être inférieures à un montant minimal déterminé. Si tel n'est pas le cas, une cotisation supplémentaire doit être payée pour conserver les droits aux soins de santé ;
  • Votre affiliation à l'organisme assureur reste valable au plus tard jusqu'au terme de la deuxième année qui suit la dernière année pendant laquelle vous étiez assuré.

À quoi ai-je droit et comment le demander ?

Les prestations qui comprennent les soins préventifs et curatifs sont remboursées selon les barèmes fixés par les conventions établies entre les praticiens et l’assurance maladie.

Soins médicaux et dentaires
  • Vous choisissez librement votre médecin ou votre dentiste;
  • vous êtes libre de consulter un spécialiste ;
  • en principe, l’organisme assureur rembourse de 60 à 75 % des honoraires payés pour les prestations de santé ;
  • ticket modérateur de 6 € (1,5 € pour les bénéficiaires de l’intervention majorée) pour les consultations de médecins généralistes ;  4 € (1 €) dans le cadre du Dossier médical global.
  • Ticket modérateur de 12 € (3 € pour les bénéficiaires de l’intervention majorée) pour les consultations de médecins spécialistes ; la kinésithérapie n’est remboursée que sur prescription d’un médecin ;
  • les soins dentaires remboursés incluent les traitements préventifs et conservateurs, les extractions, les prothèses et l’orthodontie (suivant limite d’âge :  9 ans pour un traitement de première intention et fin de l’intervention au plus tard à l’âge de 22 ans) ;
  • vous payez les honoraires directement au médecin ou au dentiste et vous vous faites ensuite rembourser par l'organisme assureur que vous avez choisi.

Plus d’infos sur le remboursement des frais médicaux sur www.socialsecurity.belgium.be.

Produits pharmaceutiques
  • Vous choisissez librement la pharmacie où vous procurer les médicaments prescrits par le médecin ou le dentiste;
  • vous réglez directement le montant des frais au pharmacien qui vous remet un reçu correspondant aux médicaments délivrés;
  • le montant remboursé par l’assurance maladie varie en fonction de l’utilité sociale et thérapeutique du médicament prescrit;
  • si vous êtes en possession d’une prescription médicale (ordonnance), vous ne devez payer au pharmacien que la partie du prix non remboursée par l’organisme assureur.
Hospitalisation
  • Le coût des soins se répartit entre vous et votre organisme assureur. L’hôpital facture directement à votre organisme assureur les coûts supportés par votre assurance;
  • vous prenez à votre charge un acompte forfaitaire lors de votre admission à l’hôpital. Le montant varie en fonction de votre statut (bénéficiaire de l’intervention majorée, chômeur, enfant à charge);
  • le coût de la journée d'entretien est un montant forfaitaire qui couvre les frais de votre séjour et de vos soins à l’hôpital. Une grande partie de ce montant est payée par votre organisme assureur. Le montant que vous devez payer vous-même varie en fonction de votre statut;
  • vous devrez également payer un montant journalier forfaitaire pour les médicaments remboursés utilisés lors de votre hospitalisation.

Plus d’infos sur l’hospitalisation https://www.socialsecurity.be/

Glossaire

  • Prescription ou ordonnance médicale: acte par lequel un professionnel de santé habilité ordonne des recommandations thérapeutiques auprès d’un patient.
  • CAAMI: Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité. Institution publique qui effectue les mêmes tâches que les mutualités. Contrairement à ces dernières, la caisse auxiliaire est tenue d'inscrire tout bénéficiaire qui lui en fait la demande sans condition de souscription d'assurance complémentaire. http://www.caami-hziv.fgov.be/Model4-10-F.htm
  • Intervention majorée: certaines catégories de patients bénéficient, à certaines conditions, d’un meilleur remboursement de l’assurance pour leurs frais médicaux. C’est ce qu’on appelle l’intervention majorée. La quote-part personnelle que ces patients paient pour des soins médicaux est donc moins élevée. Plus d’infos sur le statut de bénéficiaire de l’intervention majorée sur https://www.socialsecurity.be.
  • Quote-part personnelle ou ticket modérateur: le montant que vous devez payer vous-même, après déduction de l’intervention de l’assurance.
  • INAMI: Institut national d’assurance maladie-invalidité. Organisme public qui gère le secteur maladie, maternité et invalidité et répartit les moyens financiers entre les différents organismes assureurs (mutualités). http://www.inami.fgov.be/FR/Pages/default.aspx

Connaître vos droits

Les liens ci-dessous permettent de vous renseigner sur vos droits. Ces sites ne dépendent pas de la Commission européenne et ne représentent donc pas le point de vue de cette dernière:

Plus d’infos sur la carte européenne d’assurance maladie sur le portail d’informations et services des autorités fédérales et sur la page dédiée de la Commission européenne.

Qui contacter ?

Institut national d’assurance maladie invalidité (INAMI) Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI) Pour contacter les mutualités:

En cas de problème avec vos droits de citoyen européen:  Services d’assistance de l’UE

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