Kapitel II: Krankheit - Sachleistungen Kapitel II: Krankheit - Sachleistungen
Geltende RechtsgrundlageGesetz über die Pflichtversicherung für Sach- und Geldleistungen bei Krankheit (Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités) in der Fassung vom 14. Juli 1994.
Krankenhausgesetz (Loi sur les hôpitaux) vom 7. August 1987.
Gesetz vom 27. Juni 1969.
BerechtigteAlle gegen Entgelt beschäftigten Arbeitnehmer und diesen gleichgestellte Gruppen, z.B.:
Rentenbezieher (einschließlich Verwitwete, Invaliden und Waisen).
Arbeitslose.
Behinderte.
Studenten.
Bestimmte Gruppen von Geistlichen und Mitglieder religiöser Gemeinschaften.
Im nationalen Register der natürlichen Personen eingetragene Personen.
Bestimmte Angehörige des früheren öffentlichen Dienstes in Afrika.
Keine Pflichtgrenze.
Unterhaltsberechtigte Angehörige des Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen.
Abzug von 3,55%, sofern die Rente dadurch nicht unter einen Betrag von monatlich BEF 45.939 (EUR 1.139) oder, falls keine Unterhaltsverpflichtungen bestehen, von BEF 38.762 (EUR 961) sinkt.
BedingungenDer Nachweis der Zahlung der Mindestbeiträge für das abgelaufene Jahr berechtigt in der Regel zu Leistungen im folgenden Kalenderjahr.
In Ausnahmefällen: Wartezeit von 6 Monaten mit 120 Arbeitstagen.
Von Beginn der Krankheit an bzw. in Ausnahmefällen nach Ablauf der Wartezeit.
Unbegrenzt, solange die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind.
OrganisationZulassung
Alle der Ärztekammer (Ordre des médecins) angehörenden und vom Gesundheitsministerium (Ministre de la Santé publique) zugelassenen Ärzte.
Vergütung
Vergütung nach den zwischen den Versicherungsträgern und den Ärzteorganisationen vereinbarten oder, bei fehlenden Vereinbarungen, nach staatlich festgesetzten Gebührensätzen.
Bei Fehlen solcher Regelungen oder für nicht vertragsgebundene Ärzte ist freie Honorarfestsetzung durch den Arzt möglich; die Leistung der Versicherung ist durch Kgl. Erlaß geregelt.
Vom Gesundheitsministerium zugelassene Krankenhäuser. Vertraglich vereinbarte oder staatlich festgelegte Gebührensätze.
LeistungenFreie Arztwahl.
Honorarvorschußzahlung durch Versicherten und, in besonderen Fällen, direkte Zahlung durch die Krankenkasse. Kostenerstattung nach Gebührenordnung bzw. amtlichen Gebührensätzen.
Unmittelbare Vergütung der Krankenhausleistungen durch den Versicherungsträger.
Selbstbeteiligung des Versicherten bei allgemeiner ärztlicher Behandlung höchstens 25%. Bei bestimmten Leistungen kann sie jedoch 30, 35, oder 40% ausmachen. Entfällt im Prinzip für technische Leistungen.
Ab einem bestimmten jährlichen Kostenbeitrag des Versicherten (Sozialgrenze, franchise sociale) sind bestimmte Versichertengruppen von der Selbstbeteiligung befreit, so daß sie alle weiteren Leistungen kostenlos in Anspruch nehmen können.
Steuerrückerstattung für alle Versicherten, deren Selbstbeteiligung eine in Abhängigkeit vom Haushaltseinkommen festgesetzte Grenze überschreitet (Steuergrenze, franchise fiscale).
Ausgenommen von der Sozial- sowie von der Steuergrenze sind insbesondere Arzneimittel.
Vorzugsregelung für Invaliden, Rentenempfänger, Witwer/Witwen, Waisen, Bezieher des Mindesteinkommens für ältere Menschen, Bezieher des Minimex (Existenzminimum) sowie für behinderte Kinder, die einen höheren Kindergeldsatz beziehen, und Empfänger einer Beihilfe für Behinderte, wenn das steuerpflichtige Bruttojahreseinkommen der Familie unter dem Jahreshöchstbetrag von BEF 465.211 (EUR 11.532) für den Leistungsempfänger zuzüglich BEF 86.123 (EUR 2.135) pro Unterhaltsberechtigten liegt.
Freie Wahl unter den zugelassenen Krankenhäusern.
Volle Kostenerstattung (Mehrbettzimmer), ausgenommen Selbstbeteiligung von BEF 459 (EUR 11) pro Tag. Ermäßigte Selbstbeteiligung von BEF 163 (EUR 4,04) pro Tag für unterhaltsberechtigte Kinder, Begünstigte der Vorzugsregelung und kontrollierte Arbeitslose, die seit mindestens 12 Monaten als alleinstehende Vollarbeitslose oder Vollarbeitslose mit Unterhaltspflicht registriert sind.
Bei mehr als fünfjährigem Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik Selbstbeteiligung von BEF 765 (EUR 19) pro Tag. Ermäßigte Selbstbeteiligung von BEF 459 (EUR 11) pro Tag für unterhaltsberechtigte Kinder, Begünstigte der Vorzugsregelung und kontrollierte Arbeitslose, die seit mindestens 12 Monaten als alleinstehende Vollarbeitslose oder Vollarbeitslose mit Unterhaltspflicht registriert sind.
Pauschalbeträge für Alten- und Pflegeheime, Genesungs- und Erholungsheime sowie für psychiatrische Heime.
Pauschale pro Krankenhausunterbringung: BEF 1.100 (EUR 27).
Siehe "Krankenhauspflege".
Erholungsheime und Feriendörfer für geistig behinderte Kinder: Vom Nationalen Institut der Versicherung für Krankheit und Invalidität (INAMI, Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité) auf der Grundlage der tatsächlichen Kosten festgelegte tägliche Leistung der Versicherung.
Umfaßt prophylaktische Maßnahmen, konservierende Behandlung, Extraktionen, Zahnersatz und Kieferchirurgie.
Erstattung:
Behandlungskosten: siehe "Sachleistungen".
Materialkosten nach Genehmigung durch Vertrauensarzt bis zu 100% nach Vollendung des 50. Lebensjahres bzw. vor Vollendung des 50. Lebensjahres bei besonderen Erkrankungen.
Unterschiedliche Selbstbeteiligung des Versicherten:
Gruppe A (schwere Krankheiten): Keine Selbstbeteiligung:
Gruppe B (notwendige Arzneimittel): 25% bis zu BEF 375 (EUR 9,30).
Gruppe C (weniger notwendige Arzneimittel): 50% bis zu BEF 625 (EUR 15).
Gruppe CS (Bagatellarzneimittel): 60%.
Gruppe Cx (z.B. hormonale Empfängnisverhütungsmittel): 80%.
Bei Krankenhausaufenthalt: BEF 25 (EUR 0,62) Selbstbeteiligung pro Tag. Beteiligung bei auf ärztliche Verschreibung hergestellten Arzneimitteln: Maximal BEF 40 (EUR 0,99) oder BEF 80 (EUR 1,98) je Rezept, entfällt bei chronischen oder schweren Erkrankungen.
Ermäßigte Selbstbeteiligung für die Begünstigten der Vorzugsregelung: Gruppe B: 15% bis zu BEF 250 (EUR 6,20): Gruppe C: 50% bis zu BEF 375 (EUR 9,30): Auf ärztliche Verschreibung hergestellte Arzneimittel: Kostenerstattung von BEF 0, BEF 10 (EUR 0,25), BEF 20 (EUR 0,50) oder BEF 80 (EUR 1,98) je nach sozialem und therapeutischem Nutzen.
Volle Erstattung nach den vertraglich geregelten Sätzen.
Sind durch Satzungen vorgesehen. Ergänzende Zuschüsse eines im Rahmen von INAMI (Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité) eingerichteten besonderen Solidaritätsfonds zur Erstattung bestimmter kostenintensiver Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung aufgeführt sind.