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RDT info logoMagazine de la recherche européenne Numéro spécial - Juillet 2005   
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 EDITORIAL

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SYSTèME DE SOINS
Title  La santé des villes chinoises

Réformes économiques et montée en puissance du secteur privé. Exode rural massif. Bouleversement des structures sociales. Vieillissement de la population. Tels sont quelques traits saillants des formidables évolutions en cours en Chine. Comment celles-ci affectent-elles l’efficacité du système de santé ? Quelles sont leurs conséquences sur l’équité de l’accès au soin ? Ce sont les deux questions posées par une équipe d’experts européens et chinois dans le cadre d’une étude co-financée par le programme Inco.

La Chine urbaine a largement entamé sa transition épidémiologique. Cette évolution, qui va de pair avec le développement, est marquée par le déclin des maladies infectieuses et la montée des maladies chroniques semblables à celles des pays industrialisés.
La Chine urbaine a largement entamé sa transition épidémiologique. Cette évolution, qui va de pair avec le développement, est marquée par le déclin des maladies infectieuses et la montée des maladies chroniques semblables à celles des pays industrialisés.
L’histoire commence à la fin des années 1990. Le gouvernement chinois annonce qu’il place la réforme du système de santé urbain, jugé en piteux état, au premier rang de ses priorités. Un haut fonctionnaire du Ministère de la Santé, Cai Renhua, aujourd’hui directeur de l’Institut chinois d’Economie de la Santé, fait alors appel à l’expertise de l’Institut des Etudes sur le Développement (IED) de l’université du Sussex (Brighton - UK) et de la Faculté de médecine de Shanghai, qui avaient déjà collaboré dans des études sur le système de santé en Chine rurale. Feuille de route : évaluer l’équité et l’efficacité des soins dans les villes chinoises – et déduire de cette étude des recommandations utiles aux dirigeants.

Un consortium de recherche est fondé, organisé en deux groupes. L’IED, coordonnateur de l’étude, s’associe à la Faculté de Médecine de Shanghai (qui deviendra ensuite l'université de Fudan) et aux sociologues de l’université de Hambourg (DE) pour travailler sur l’équité de l’accès aux soins tandis que l’Institut de Médecine sociale et de Politique de la Santé de l’université de Shandong collabore avec l’Ecole d’Economie de Stockholm (SE) pour travailler sur l’efficacité du système de santé. Le cofinancement par l'Union (programme Inco), le gouvernement britannique et la Fondation Ford étant acquis, les chercheurs peuvent se mettre au travail et définir leur méthode. Puisqu’il est vain, dans la gigantesque Chine, de viser à l’exhaustivité, le choix est fait de se concentrer sur une étude de cas.

Gros plan sur Nantong et Zibo
Deux villes de l’Est du pays sont sélectionnées : la cité portuaire de Nantong (2,5 millions d'habitants), au bord du Yang-tsé, dans la province du Jiangsu ainsi que la ville industrielle de Zibo (1,4 million d’habitants) dans la province de Shandong. Cette double option procède aussi de considérations scientifiques. “Une des plus grandes difficultés de la recherche en sciences sociales en Chine est la rapidité des changements en cours. C’est pour contourner cette difficulté que nous avons choisi de mener des études, à la fois très locales et très détaillées, capables de révéler la dynamique des évolutions", expliquent les coordonnateurs du programme, Gerald Bloom (IED) et Tang Shenglan, ancien chercheur de l’université de Fudan, à présent à la Liverpool School of Tropical Medicine (UK).

A Nantong comme à Zibo, les autorités acceptent avec enthousiasme de participer à cette analyse. Elles fournissent les statistiques médicales des centres de soin (nombre de patients, type de pathologie, etc.), mais aussi diverses données économiques et sociales indispensables à une radiographie du système de santé. Parallèlement à cette compilation d'éléments statistiques, les chercheurs se rendent sur le terrain pour une enquête très approfondie. Un panel de plusieurs milliers de familles, représentant les différentes classes sociales, est constitué. Chacune se voit remettre un livret où elle est invitée à relever, durant deux semaines, toutes ses éventuelles visites dans un établissement de santé. Pour approfondir les attentes et les points de vue, les enquêteurs se sont, en outre, entretenus avec des habitants, des responsables du gouvernement, des chefs d'entreprises et des directeurs d'hôpitaux.

D'autres maladies, d'autres malades
Quels enseignements tirer de cette étude qui a duré trois ans, en combinant analyse économique et sociologique, approche quantitative et qualitative ? La place manque ici pour décrire la moisson de données collectées, qui occupent les 250 pages d’un livre qui rassemble une trentaine de publications éditées tant en chinois qu’en anglais (1). On ne peut donc que se contenter d’en présenter les faits les plus marquants.

Le premier est un tableau très précis de l’état sanitaire de la population des deux villes. Les six premières causes de mortalité y sont à présent des maladies chroniques, du type de celles qui sévissent dans les pays occidentaux (cancers, maladies cardio-vasculaires, etc.). Les maladies infectieuses sont relayées à la septième position, même si elles restent un problème de santé publique important, avec le regain de la tuberculose et l’extension du sida. Les chercheurs y voient la preuve que la Chine urbaine a largement entamé sa transition épidémiologique – cette évolution, marquée par le déclin des maladies infectieuses et la montée des maladies chroniques, qui accompagne le développement.

Second enseignement : l’accès aux hôpitaux ne dépend pas du sexe, mais du statut économique. Les employés des administrations publiques, comme ceux des entreprises bénéficiaires détenues par l’Etat, fréquentent bien plus souvent les centres médicaux que les employés des entreprises étatiques déficitaires, des entreprises privées ou, à plus forte raison, les sans emploi. L’explication de cette inégalité est simple : ceux qui se soignent le plus sont ceux qui bénéficient d’un système d’assurance maladie fourni par leur employeur. Et ce système reste très rare. S'ils ne sont pas couverts par une assurance suffisante, ceux qui souffrent d'une maladie chronique dépensent une partie importante de leur salaire pour se soigner. Quant aux plus démunis, qui sont souvent les plus fragiles, ils ont bien du mal à régler leur facture santé.

Les leçons d'un tableau contrasté
Groupe de filles chinoises
Même inégalitaire, le système de santé est-il pour autant efficace ? Sur ce second aspect, l’étude apporte une réponse nuancée. Entre le début et la fin des années 1990, la modernisation est frappante. Les appareils de haute technologie, par exemple en imagerie médicale, se sont généralisés. Les hôpitaux ont massivement recruté et l’offre de soin s’est améliorée. Cette indéniable avancée n’est cependant pas sans inconvénients. Les patients qui en ont la possibilité ont délaissé les cliniques et les dispensaires pour leur préférer les hôpitaux modernes, même lorsque leur état ne le nécessitait pas. Le coût d'une consultation (correction faite de l’inflation) a triplé entre 1990 et 1999, et celui d’une journée d’hospitalisation quadruplé. Un certain gaspillage semble, en outre, exister. Et l'on sait maintenant que, dans les deux villes étudiées, le taux d’occupation des lits s’est sensiblement réduit pour passer de plus de 80% au début des années 1990 à quelque 60% aujourd’hui.

On aboutit ainsi, à travers cette étude, à un tableau contrasté du système de santé chinois. D’un côté, l’offre de soin s’est améliorée, tant en quantité qu’en qualité. Cette modernisation a permis de considérables progrès en termes de santé publique. Mais de l’autre, cette offre ne répond que très imparfaitement à une demande considérable et largement insatisfaite. Des millions de citadins ne peuvent se faire soigner alors que, dans le même temps, les hôpitaux ont de plus en plus de lits vacants. Ces observations ont été présentées lors d’une table ronde avec les officiels de Nantong et de Zibo, puis au Ministère de la Santé à Pékin à la fin 2001. Ces réunions ont été l’occasion d'expliciter quelques pistes pour l’action publique suggérées par les chercheurs, "et depuis retenues en partie par les dirigeants chinois" comme s’en félicitent Gerald Bloom et Tang Shenglan. On a souligné, par exemple, la nécessité d’aller vers un système de couverture maladie universelle, accessible non seulement aux salariés mais aussi à tous les habitants des villes, et éventuellement des campagnes ; la décongestion des hôpitaux au profit des cliniques et des dispensaires car "les établissements dépendant de l’Etat offrent aujourd’hui 95% des diagnostics, des traitements et des services d’hospitalisation"(2) ; la mise en place d'un système de soins peu coûteux pour les plus âgés ; la réforme des critères de gestion des hôpitaux, mettant fin aux subventions publiques proportionnelles au nombre de lits, qui poussent à l’inflation incontrôlée de l’offre.

Les défis auxquels est confronté le système de santé chinois rappellent singulièrement ceux que rencontrent ses homologues européens. La coopération internationale aide à ce que l’actuel développement accéléré de la Chine tire toutes les leçons des expériences accumulées en la matière en Europe. La récente alerte mondiale au SRAS, parti de Chine, est venue rappeler, s’il en était besoin, l’importance de cette coopération.

(1) Gerald Bloom et Tang Shenglan, Health Care Transition in Urban China, Ashgate Publishing Limited
(2) Comme le déclarait Cai Renhua, à l’origine de l’étude, en commentant l’intention gouvernementale de réduire le poids des hôpitaux public.

    
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